Введение

Болезнь Крона (БК) — хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), относящееся к группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) [1, 2]. На современном этапе в мире наблюдается рост заболеваемости ВЗК у детей, а частота БК варьирует от 1,5 до 11,4 на 100 000 человек. Самые высокие показатели распространённости БК были зафиксированы в Германии — 322 случая на 100 000 человек, в Канаде — 319 [3, 4]. В 16 из 22 исследований БК и 15 из 18 исследований язвенного колита сообщалось о стабильной или снижающейся распространённости ВЗК в Северной Америке и Европе [5]. При ВЗК происходит аномальная активация иммунной системы и нарушения иммунного ответа во всех звеньях, начиная от барьерных функций кишечного эпителия, передачи сигнала дендритными клетками и сигнальными молекулами, антигена HLA, заканчивая нарушением функции Т- и В-лимфоцитов [6, 7]. Имеет значение генетическая предрасположенность к развитию ВЗК, у 12% больных отмечается отягощённость семейного анамнеза по БК [8, 9]. Выявлено более 100 генов, предрасполагающих к ВЗК [10]. Клиническая картина БК может быть неспецифичной с различными внекишечными проявлениями, что затрудняет своевременную диагностику, но может отмечаться острый дебют заболевания [11]. У детей БК характеризуется более агрессивным течением, чем у взрослых, как и вероятность развития осложнений, требующих хирургического вмешательства [12]. Основные проявления БК — абдоминальный болевой синдром, диарея, лихорадка, гемоколит и уменьшение массы тела. У таких больных могут быть перианальные проявления (трещины, парапроктиты, свищи) [13, 14]. При этом определённая часть описанных выше симптомов может быть характерна для широкого спектра болезней с диарейным синдромом [15].

Сложность диагностики БК у детей заключается в том, что однозначных диагностических критериев болезни не существует, диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины, эндоскопических изменений и результатов морфологического обследования [16].

В практике используются критерии диагностики по J.E. Lennаrd-Johns:

1) поражение любого отдела ЖКТ от полости рта до прямой кишки: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;

2) прерывистый характер поражения ЖКТ;

3) трансмуральный характер поражения: афтозные язвы, язвы-трещины, абсцессы, свищи;

4) фиброз: стриктуры;

5) лимфоидная инфильтрация: трансмуральное воспаление, лимфоидные скопления;

6) слизь: нормальное содержание слизи в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;

7) наличие эпителиоидной гранулемы.

Диагноз БК достоверен при наличии 3 признаков или 1 признака в сочетании с гранулемой [17, 18].

При хроническом диарейном синдроме возможно развитие осложнений, что являются актуальной клинической задачей [19, 20]. В связи с этим цель нашей работы: определить диагностическую значимость диареи как маркера БК у детей.

Материалы и методы

Обследовано 86 больных в возрасте от 3 лет до 17 лет 6 мес с верифицированным диагнозом БК, которые проходили обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении и хирургическом отделении с плановой помощью в 2018–2024 г. Проведён анализ клинической симптоматики, лабораторной, клинической активности и эндоскопической картины БК у детей, а также частоты госпитализации больных в стационар инфекционного профиля.

Клиническую оценку активности БК у обследованных детей проводили с использованием специализированной шкалы PCDAI [21] (табл. 1)

PCDAI считается одним из самых обоснованных и часто используемых индексов для оценки активности воспаления в клинических исследованиях у детей с БК. Критерии PCDAI: отсутствие активности (ремиссия) < 10 баллов; лёгкая или среднетяжёлая форма 11–30 баллов; тяжёлая форма > 30 баллов.

Для оценки локализации поражения при БК применяли Монреальскую классификацию [22]. Среди инфекционных агентов в первую очередь исключали клостридиальную инфекцию путём лабораторного определения токсинов клостридий А и В в кале.

Дизайн и методы работы одобрены независимым локальным этическим комитетом. Родители/законные представители обследованных детей и больные старше 14 лет подписали добровольное информированное согласие.

Все полученные данные обработаны статистически с использованием пакета программ «IBM SPSS Statistics v. 26» («StatSoft Inc.»). Нормальность распределения параметров оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. Категориальные показатели выражены в абсолютных значениях и долях (%).

Результаты

У 56 (65%) обследованных детей выявлены клинические симптомы кишечной инфекции: лихорадка, абдоминальный болевой и диарейный синдромы, рвота, снижение массы тела. Частота госпитализаций в инфекционный стационар по тяжести состояния больных распределилась следующим образом: 2 раза — 18; 3 раза — 9; 4 раза —8; 5 раз — 13; 6 и 7 раз —  по 7; 8 раз — 3; 9 и 10 раз — по 1.

Лихорадка отмечалась у 20 (23,3%), абдоминальный болевой синдром — у 60 (69,7%), диарейный синдром — у 43 (50%), клостридиальная инфекция — у 15 (17%). При этом больных с поражениями тонкой и толстой кишки было 65%, с изолированным поражением толстой кишки — 22%, с изолированным поражением тонкой кишки — 9%, с тотальным поражением всех отделов ЖКТ — 4%. Перианальные поражения были зафиксированы у 25 (29%) обследованных детей.

При оценке клинической активности заболевания тяжёлая атака была верифицирована у 8 (9,3%) больных, среднетяжёлая атака — у 30 (34,9%), лёгкая — у 20 (23,3%), у остальных клиническая активность была обусловлена течением инфекционного заболевания. У 31 (36%) больного срок верификации диагноза составил более 1 года, у 19 (22,1%) диагноз был установлен в течение года диагностического поиска, у 36 (41,9%) — в течение 6 мес, у 2 (2%) верификация диагноза заняла от 6 мес до 10 лет. При анализе лабораторной активности установлено, что характерными изменениями при БК являлись гипоальбуминемия (70%), анемия лёгкой (52%), средней (22%) и тяжёлой степени (4%), повышение уровня фекального кальпротектина: < 500 мкг/г — у 35%; 500–1000 мкг/г — у 22%; > 1000 мкг/г — у 30% [23].

Обсуждение

Распространённость хронической диареи составляет 14–18% [13, 14]. Она может быть первым проявлением воспаления кишечника, привлекать внимание врачей к этим больным и остаётся актуальной задачей для терапии на протяжении всего заболевания [24, 25]. У обследованных нами детей с БК диарейный синдром был выявлен в 50% случаев. Клинические симптомы диареи существенно ухудшают качество жизни больных и приводят к осложнениям из-за чрезмерной потери жидкости и электролитов [26]. В связи с этим у 70% обследованных нами больных была выявлена гипоальбуминемия. У части больных хроническая диарея является симптомом ВЗК, однако у таких больных другие симптомы, например, гемоколит, абдоминальный болевой синдром, могут иметь большее клиническое значение, чем диарея [27, 28]. Ранее было показано, что 77% больных с язвенным колитом и 82% детей с БК в начале заболевания страдали диареей, тяжесть которой значительно варьирует в зависимости от интенсивности и объёма воспаления кишечника [29]. Поэтому диарея широко используется в качестве показателя активности БК и эффективности лечения.

Симптомы, связанные с диареей (прежде всего частота стула), неизменно присутствуют в критериях оценки клинической активности ВЗК [30]. Однако не всякая диарея у больных может быть обусловлена ВЗК. У больных БК усугублять диарею, вызванную самим заболеванием, могут такие состояния, как нарушение всасывания желчных кислот, жиров или углеводов, инфекция Clostridium difficile, свищи, отсутствие абсорбирующей поверхности слизистой оболочки кишки из-за предшествующей резекции, избыточный бактериальный рост или выраженные нарушения микробиоты кишечника [31–34]. При этом установлено, что разнообразие кишечной микробиоты многократно уменьшается с течением времени после поддерживающих инфузий инфликсимаба у детей с ВЗК [35]. Диарея у больных ВЗК требует проведения многопрофильного системного обследования [36]. Возможно, эти факторы имеют значение в нашей работе. Нами установлено, что верификация диагноза БК у детей занимала более 1 года, а в единичных случаях и более 10 лет. В клинической картине БК у обследованных детей при диарее чаще наблюдались дискомфорт и боли в животе, учащение стула в среднем до 3–10 раз в день, ночные дефекации, что характерно и для больных ВЗК. При этом уровень фекального кальпротектина — неинвазивного маркера кишечного воспаления у большинства больных составил более 500 мкг/г, что, в зависимости от возраста больных, указывает на ВЗК и определяет необходимость дальнейшего обследования с помощью колоноскопии [37].

Заключение

БК — это сложное заболевание, а абдоминальный болевой и диарейный синдромы не являются строго специфичными и требуют в первую очередь исключения инфекционного процесса, что удлиняет время её диагностики. Несвоевременная верификация диагноза БК в свою очередь увеличивает риски формирования осложнений, в том числе хирургических, а также удлиняет сроки назначения специфической терапии. В связи с этим мультидисциплинарный подход к ведению таких больных позволит сократить сроки постановки диагноза БК и повысить эффективность лечения.