Введение

Травмы головы и лица — одна из основных причин обращений за неотложной помощью у детей [1, 2]. У детей травмы органа зрения составляют 10–15% случаев [3]. Повреждения орбиты при тупой травме черепа и лица колеблются от 36 до 64%, переломы стенок орбиты составляют 85% случаев [4, 5]. Распространённость орбитальной травмы у детей точно не установлена, потому что причины её разнообразны и зависят от региона и возраста детей [3]. Обычно чаще (60–70%) травмируются мальчики [6]. Основная часть травм происходит случайно в быту (50–60%), на улице (20–35%), в школе (1–5%) или во время занятий спортом (1–3%) [7, 8]. ДТП является причиной травмы орбит у детей в возрасте 14–18 лет в 21,4% случаев [9, 10]. В России в структуре орбитальной травмы на первый план выходят проникающие повреждения (до 50%), далее следуют тупая травма (до 37%) и ожоги (до 13%) [7, 11]. Главным фактором возникновения монокулярной слепоты является травма органа зрения [2, 3]. Открытая травма глаз больше (39,7%) характерна для детей младшего возраста, а закрытая — для подросткового и юношеского возраста (22,7%) [5, 8, 9, 11].

Международным обществом травмы глаза утверждена классификация закрытой травмы глаза (ISOT) [12, 13]. В ней повреждения оцениваются: по типу сохранности фиброзной капсулы; по тяжести нарушений зрительных функций; по локализации повреждений на поверхности глаза; по наличию или отсутствие афферентного зрачкового дефекта. Среди отечественных классификаций следует отметить классификацию Р.А. Гундоровой [4]. Достаточно полной считают также классификацию В.П. Николаенко, основанную на учёте переломов костей, образующих орбиту, как изолированных, так и сочетанных с другими травмами лица, объединяя их с классификацией переломов верхней челюсти по Ле Форт [4].

В связи с анатомо-физиологическими особенностями переломы орбиты у детей возникают реже, чем у взрослых, до 41% от всех переломов лица [14]. У детей младше 7 лет чаще возникают переломы крыши, а старше 7 лет — переломы дна орбиты. Это происходит потому, что у детей и взрослых имеются различия в степени пневматизации лобных пазух и в черепно-лицевом соотношении. Поэтому у детей крыша глазницы более чувствительна к травмам и, соответственно, нейрокраниальные аномалии возникают чаще (36–88% случаев) [15]. У половины детей, которым была выполнена КТ, выявляется перелом орбиты, и менее чем у 7% есть перелом, требующий оперативного вмешательства. При отсутствии болезненности орбиты, отёка или экхимоза только у 1 ребёнка был перелом орбиты, требующий хирургического лечения [16]. Тип перелома «люк» наблюдался почти у половины больных, причём самой частой жалобой была диплопия. Раннее хирургическое вмешательство было связано с полным разрешением ограничения подвижности глаз и диплопией [17].

У детей при закрытой травме изолированные линейные переломы костей нижней стенки орбиты возникают в 12% случаев, а с ущемлением нижней прямой мышцы по типу «капкана» до 70%, у 37% детей бывают переломы 2 стенок орбиты, 3 стенок — у 18%, всех стенок орбиты — до 7% случаев. Ушибы орбиты без перелома выявляются в 78% случаев орбитальной травмы [1, 18, 19].

Экстренная и достоверная оценка повреждений орбиты и глазного яблока крайне важна. Общие методы визуализации орбиты и глаза включают рентгенографию, УЗИ, КТ и МРТ [18, 20, 21].

Рентгенография при травме орбит в каждом отдельном случае выявляет различные виды повреждений, из них самыми распространёнными рентгеновскими находками являются переломы костей, образующих орбиту. Обычно при доступности КТ рентгенография не пользуется спросом. Однако на практике рентгенографию черепа в двух (фронтальной и сагиттальной) проекциях в большинстве стационаров продолжают выполнять при поступлении больных с орбитальной травмой. Число ложных и недиагностированных случаев при рентгенографии относительно переломов орбит составляет 50 и 30% соответственно [22, 23]. Кроме того, этот метод имеет низкую чувствительность к повреждениям мягких тканей. Повреждения орбит и глаза при сочетанных травмах составляют 22,7–91,8% случаев, а 26% больных с переломами дна орбиты имели сочетанную травму глаза [24–26].

УЗИ может быть полезно для быстрой диагностики нарушений орбитального пространства. Однако в экстренной хирургии, учитывая сочетанную травму, УЗИ орбиты не применяется. Метод применим при изолированной травме орбит в специализированных офтальмологических центрах, кроме случаев, когда есть подозрения на разрыв глазного яблока [27, 28].

КТ считается является лучшим методом диагностики повреждений орбиты, т. к. позволяет оценить переломы орбиты, повреждения мягких тканей и наличие инородных тел [26, 29–32]. КТ необходима для определения варианта перелома орбиты, отломков и степени компрессии верхушки орбиты и внешнего вида интраканаликулярного зрительного нерва, угла наклона внутренней боковой стенки орбиты, наличия сопутствующего перелома дна орбиты, гифемы и ретробульбарной гематомы [32–34]. Три проекции КТ, как правило, дают основную информацию о травме орбиты. Клинически доказано, что для принятия решения о необходимости оперативного вмешательства имеет значение размер перелома (50% или более дна орбиты) и/или увеличение объёма орбиты (больше 1,5–2,0 см3). Эти показатели обусловливают выраженный энофтальм (≥ 2 мм) [35, 36]. Обычно коронарные изображения лучше подходят для диагностики переломов дна орбиты, для адекватной оценки состояния решетчатой пластинки, крыши орбиты, дна орбиты и сфеноидальной плоскости [14]. При сложных переломах скулоорбитального комплекса, определяющих повреждение латеральной и нижней границ орбиты с распространением на переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, скуловую дугу и внутреннюю латеральную стенку орбиты может возникнуть диастаз и смещение осколков, которые чётко визуализируются при КТ [18, 37]. Установлено, что косые сагиттальные проекции орбиты являются ценным дополнением к КТ изображениям в коронарной плоскости, особенно для оценки состояния мягких тканей, потому что позволяют определить состояние нижней прямой мышцы и её удлинение [38, 39]. Кроме того, при «взрывных» переломах и пролабировании КТ позволяет диагностировать вторичные гематомы и ущемление нижней и внутренней прямых мышц глаза смещёнными костными отломками [28–30]. КТ необходима для определения наличия и локализации повреждений нижней стенки орбиты, которые могут проявляться минимальным смещением отломков кости с ущемлением содержимого орбиты в месте перелома, т. к. при рентгенографии их невозможно установить [19, 40, 41]. КТ важна также для определения наличия защемления нижней прямой мышцы при переломах типа «люка» и линейных переломах без смещения дна орбиты [42]. КТ позволяет визуализировать структуры глазного яблока и вероятные инородные тела в нём, различать ущемление экстраокулярной мышцы от отёка орбиты и диагностировать повреждения слёзного канала [43]. Видимая при КТ орбитальная эмфизема может указывать на взрывной перелом орбиты, что характерно для 75% больных с медиальным орбитальным переломом [44, 45]. Визуализация внутриорбитального воздуха в сочетании с наличием мягких тканей орбиты в верхнечелюстной пазухе свидетельствуют не только о истинном переломе дна орбиты, но и о повреждении параорбитальных областей [18, 32].

При орбитальной травме часто возникают гематомы, которые даже при небольшом объёме — что более характерно при переломах типа «люка» (нижняя стенка орбиты) — приводят не только к ущемлению мягкотканных структур, но и к повышению внутриглазничного давления, соответственно, к синдрому орбитального компартмента и оптической компрессионной нейропатии [20]. При кровоизлиянии в переднюю камеру глазного яблока (гифема), которое при КТ визуализируется как гиперденсное образование, необходимо оценить заднюю камеру и вероятность сочетанных повреждений [12].

Чувствительность КТ при переломах орбиты выше, чем при рентгенографии, а тонкие субмиллиметровые срезы, многопроекционные и 3D-реконструированные изображения помогают в планировании реконструкции переломов орбиты [33, 46]. Многоплоскостные КТ-реконструкции помогают хирургическому планированию переломов орбиты [18]. Доказано, что 3D-реконструкции необходимы при оценке оскольчатых переломов, смещённых компонентов и сложных переломов с участием нескольких плоскостей. Чувствительность 3D-изображений травмы орбит доходит до 90–92%, коронарных — 86%, аксиальных — 44%. Применение всех мультипланарных и 3D-реконструкций КТ помогает установить, охарактеризовать и дифференцировать сложные скулоорбитальные переломы Ле Форта [47, 48].

МРТ при травме орбиты у детей, хотя и обладает превосходной способностью дифференцировать мягкие ткани, обычно не рекомендуется для первоначальной оценки травмы и противопоказана в случаях, когда существует подозрение на металлическое инородное тело. МРТ используется реже, чем КТ, при травме орбиты у детей, тем более в остром периоде, т. к. метод более дорогой и длительный по времени. При острой травме орбиты любое подозрение на наличие инородного тела в орбите требует начальной оценки с помощью КТ для исключения металлического инородного тела, но МРТ имеет особое значение в распознавании повреждений мягких тканей орбиты и других внутричерепных повреждений, вызванных травмой [18, 49]. МРТ имеет ряд преимуществ: отсутствие лучевой нагрузки, что важно для детей; оптимальная демонстрация вероятного, даже незначительного ущемления мышц и клетчатки в зоне перелома за счёт высокой контрастности мягких тканей; выраженная чувствительность к наличию жидкости (экссудат) и временным изменениям крови (гематомы), нативная визуализация сосудистых образований (каротидно-кавернозное соустье). МРТ превосходит КТ в диагностике орбитальных грыж, даже когда мягкотканное ущемление клинически спорно [14]. МРТ может однозначно разграничить структуры орбиты, головного мозга и пазухи и визуализировать скрытые и небольшие переломы дна орбиты. Однако с учётом того, что переломы орбиты чаще всего являются составляющими сочетанной травмы, КТ остается предпочтительным методом визуализации при переломах орбиты [32, 33]. Хотя уже давно предлагают МРТ в качестве ценной, а по некоторым показаниям и превосходной альтернативы КТ для обследования при травмах орбиты [49, 50]. Однако данных МРТ-визуализации при травмах орбиты у детей недостаточно. Это обусловлено ещё и тем, что при травме орбит хирургическое вмешательство требуется пострадавшим с постоянной диплопией или косметическими проблемами (энофтальм) и обычно не выполняется до тех пор, пока не спадёт отёк (7–10 дней после травмы) [6, 7, 51]. У больных с переломами дна орбиты МРТ может выявить все переломы, диагностированные ранее с помощью КТ. В случаях с выявлением грыж мягких тканей (мышечная или жировая прослойка), где чувствительность КТ была в пределах 43,3%, чувствительность МРТ достигала 70%. Таким образом, МРТ не только может выявлять переломы дна орбиты с такой же чувствительностью, как КТ, но превосходит КТ в выявлении грыж мягких тканей [52]. Подавление сигнала жира на T1- или T2-ВИ позволяет лучше визуализировать ткани, окружённые жировой клетчаткой. Подавление сигнала жира крайне важно для оценки оболочек зрительного нерва, т. к. любое аномальное увеличение объёма при подавленном сигнале окружающей жировой клетчатки будет более видимым [53]. Как дополнение для подавления сигнала жира и оценки тяжести поражения можно использовать импульсную последовательность инверсия–восстановление с короткой инверсией (STIR). Однако STIR нельзя использовать для получения постконтрастных T1-ВИ из-за укорачивающего эффекта, который гадолиний оказывает на T1-ВИ [44, 55]. Использование 3D T2*ВИ GRE и изображений, взвешенных по магнитной восприимчивости (SWI), которые высокочувствительны к неоднородности магнитного поля, позволяет обнаруживать даже очень мелкие кровоизлияния (гематомы) и кальцификаты. Чувствительность к визуализации кальцификатов T2*ВИ GRE и SWI позволяет сократить лучевую нагрузку, заменив КТ на МРТ [55, 56]. Выбухание или западение любой из стенок орбиты ведёт к ущемлению мышц, что характеризуется изменением МР-сигнала. Гипоинтенсивный сигнал независимо от взвешенности изображения (Т1- или Т2-ВИ) мышц за счёт отёка становится гиперинтенсивным. Гиперинтенсивный МР-сигнал на T2-FLAIR также свидетельствует об отёке мышц [18]. Сравнение диагностической точности импульсных последовательностей FLAIR и двойная инверсия — восстановление (DIR) в варианте 3D в случаях острого, в том числе травматического, неврита, когда сигнал зрительного нерва был оценён по интенсивности на 3 отрезках: внутриглазничном, прехиазматическом и хиазматическом, показало, что 3D-DIR имеет большую диагностическую точность и обеспечивает достоверность диагноза острого неврита по сравнению с 3D-FLAIR [56]. Однако эти данные более значимы при диагностике последствий травмы орбиты: компрессионной ишемии и травматической оптической нейропатии, воспалительных состояний орбиты, абсцессов. Изменения в области глазниц проявляются гиперинтенсивным сигналом на диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ), исчисляемый коэффициент диффузии зрительного нерва, отражающий количественную переменную, коррелирует с потерей зрения после травмы у больных [57]. Ограниченность использования при острой орбитальной травме ДВИ и диффузионно-тензорных изображений обусловлена тем, что в области орбиты на границах между костью, мягкими тканями и воздухом имеется выраженная неоднородность магнитного поля, которая приводит к артефактам восприимчивости: геометрическим искажениям и потере сигнала, особенно при напряжённости магнитного поля 3Т. Размытие и искажения изображений при визуализации орбит уменьшаются при использовании параллельной визуализации [58]. Для повышения качества изображения и высокой детализации 3D-реконструкции в зоне с высоким соотношением T2/T1 (ликвор и жир) применяются последовательности со стационарной свободной прецессией (SSFP). Они ценны для дифференциации и оценки состояния зрительного нерва и его перекреста, а также любых структур, находящихся в непосредственной близости от ликвора, таких как кавернозный синус и верхушка орбиты [59]. На фоне выраженного гиперинтенсивного сигнала ликвора даже маленькие поражения с гипоинтенсивным сигналом будут выделяться в любой структуре, прилегающей к ликворным пространствам. Кроме того, SSFP имеет очень короткое время получения, что уменьшает все артефакты, обусловленные ликворной пульсацией [60].

Заключение

МРТ значительно расширяет диагностические возможности по сравнению с КТ при травме орбиты у детей, представляя радиологу и орбитальному хирургу больше информации. Специалисты должны быть осведомлены об этих возможностях, поскольку методы визуализации постоянно развиваются и полезны при диагностике и лечении повреждений орбиты, а также при планировании хирургических вмешательств у детей.