Введение

Материнское молоко является золотым стандартом питания детей грудного возраста, поэтому отечественные специалисты и эксперты ВОЗ рекомендуют в первые месяцы жизни поддерживать исключительно грудное вскармливание (ИГВ) [1, 2]. Одним из значимых подходов к становлению грудного вскармливания (ГВ), обеспечивающих его дальнейшую успешность, является его инициация в 1-й час после рождения, поскольку это время начала становления лактации и адаптации как матери, так и ребёнка к ГВ. Использование дополнительного питания допустимо и необходимо при наличии у новорождённого медицинских показаний. Однако данный тезис часто игнорируется, что может привести к развитию ряда транзиторных патологических состояний, представляющих угрозу для жизни ребёнка. К ним относятся неонатальные гипогликемия, особенно среди детей из группы риска по её развитию, гипернатриемия, гипербилирубинемия, связанные с недостаточным поступлением грудного молока (ГМ) [3–5]. Необходимость разрешения сложившейся ситуации явилась основанием для разработки чек-листа (проверочного списка для стандартизации процессов), определяющего тактику врача по оценке недостаточного поступления ГМ новорождённому и наличие медицинских показаний к введению докорма.

Факторы риска недостаточного поступления грудного молока

Недостаточное поступление ГМ новорождённому может быть обусловлено рядом факторов, в частности, результатом снижения функций молочных желёз, которая проявляется нарушением процесса лактогенеза, лактопоэза или молокоотдачи (гипогалактия), затруднениями при кормлении ребёнка, связанными с трещинами сосков груди матери, лактостазом, лактационным маститом, а также особенностями самого ребёнка, такими как аномалии развития челюстно-лицевого аппарата, неврологические проблемы и др., приводящие к неэффективному сосанию [1].

Истинная (первичная) гипогалактия встречается не более чем у 3–5% женщин и обусловлена наличием генетических и приобретённых эндокринных нарушений или патологией молочных желез. К факторам, потенциально влияющим на эндокринную систему матери, относятся любые типы ожирения, первые и/или преждевременные роды, родоразрешение путём кесарева сечения [6]. В последние годы значительно возросло число возрастных первородящих женщин, имеющих первые роды после 35 лет или поздние роды после 40 лет, что значительно повышает риск развития гипогалактии [7].

Вторичная гипогалактия связана с неправильным прикладыванием ребёнка к груди, отсутствием своевременной помощи кормящей женщине, наличием у матери ощущения недостаточного количества ГМ, отсутствием у неё психологического настроя на кормление грудью, психоэмоциональными перегрузками, необходимостью выхода на работу [8]. К аномалиям развития челюстно-лицевого аппарата, сопровождающихся затруднениями при кормлении грудью, относятся такие, как расщелина губы, нёба [9], короткая уздечка языка, препятствующая правильному прикладыванию к груди [10].

У детей с низкой массой тела при рождении трудности при ГВ могут возникать у ранних доношенных детей, родившихся на сроке гестации 37–38 6/7 нед. Эти дети подвержены высокому риску возникновения транзиторных состояний, в том числе связанных и с недостаточным или неэффективным ГВ, таких как неонатальная гипогликемия, патологическая потеря массы тела, гипербилирубинемия, дегидратация в сочетании с гипернатриемией [11, 12]. Инициация и становление ГВ у ранних доношенных детей требует особого внимания по сравнению с доношенными, родившимися на сроке гестации 39–41 6/7 нед. Для ранних доношенных с большей вероятностью может потребоваться сцеживание ГМ и/или докорм смесью для искусственного вскармливания. Эти дети требуют также своевременного обследования вскоре после выписки из родильного дома или детского стационара. Службы последующего наблюдения должны быть способны помочь в решении трудностей с ГВ, начиная с первого визита после выписки [13, 14].

Медицинские показания для введения докорма

Показаниями к инициации и использованию докорма адаптированной детской смесью со стороны ребёнка являются гипогликемия (уровень глюкозы в периферической крови новорождённого менее 2,6 ммоль/л), которая не купируется частым прикладыванием к груди; признаки, указывающие на недостаточное количество ГМ у матери, а именно клинические или лабораторные признаки обезвоживания ребёнка (вялость, сухость слизистых оболочек, урежение мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови); избыточная первоначальная убыль массы тела; наличие гипербилирубинемии, связанной с недостаточным потреблением ГМ (начинается на 2–5-й день жизни, часто сочетается с патологической убылью массы тела, задержкой стула и урежением мочеиспускания); стул менее 4 раз за первые 4 сут жизни или продолжение отхождения мекония на 5-е сутки [1, 15]. Номограммы допустимой потери массы тела у новорождённых детей в раннем неонатальном периоде за 10 лет использования показали свою клиническую эффективность [16]. При оптимальной поддержке ГВ первоначальная убыль массы тела составляет в среднем 5,5%. На основании полученных данных были разработаны почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорождённых, которые явились основой программы, доступной для использования на любом электронном устройстве (http://www.newbornweight.org). Потеря первоначальной массы тела не должна превышать 75-й центиль, или 5–6% через 1 сут после рождения, 7–8% — через 2 сут, 9–10% — через 3 сут и более. Более высокие значения убыли массы тела являются медицинскими показаниями для назначения докорма [16].

Неонатальная гипернатриемическая дегидратация — это состояние, определяемое при повышении уровня натрия в сыворотке крови >145 ммоль/л и угрожающее жизни [17]. В первые дни или недели после рождения она чаще всего связана с недостаточным питанием детей, находящихся на ИГВ. Умеренная или тяжёлая гипернатриемия могут привести к отёку, кровоизлиянию или инфарктам головного мозга, острому повреждению почек и печени, венозному и артериальному тромбозам, судорогам и даже смерти [3, 17, 18].

Установлено, что около 15% здоровых первородящих матерей, мотивированных на ИГВ, имели недостаточное количество ГМ, несмотря на интенсивную поддержку и необходимые вмешательства в период становления лактации. При ИГВ задержка лактогенеза (более 72 ч) у таких матерей может превысить толерантность новорождённого и сопровождаться снижением массы тела и обезвоживанием, приводящим к гипернатриемии, гипербилирубинемии и гипогликемии у каждого третьего ребёнка [3]. При этом простой мониторинг потери массы тела ребёнка, информирование родителей о признаках голода и обезвоживания, а также назначение докорма при появлении признаков неоптимального питания и потери массы тела могли бы предотвратить 98% случаев гипернатриемической дегидратации. Поэтому комплексная профилактическая программа, включающая своевременное введение докорма, может предотвратить возникновение осложнений неоптимального питания и повторные госпитализации у десятков тысяч младенцев [3, 18].

Неонатальная гипогликемия является потенциально опасным осложнением, которое увеличивает риск поражения центральной нервной (ЦНС) и сердечно-сосудистой систем новорождённого [19]. Клинические симптомы неонатальной гипогликемии неспецифичны, при продолжающем снижении уровня глюкозы в крови регистрируются апноэ, нарушение сосания, гипотония, судороги, угнетение ЦНС вплоть до комы [4]. При этом достаточное кормление является начальным лечением бессимптомной гипогликемии. Новорождённого, родившегося у матери с сахарным диабетом, рекомендуется начать кормить в течение 1-го часа после рождения. При недостаточном обеспечении ребёнка ГМ следует назначить докорм адаптированной смесью [4, 21].

Неонатальная гипербилирубинемия имеет тесные корреляции с частотой прикладываний к груди [5, 22]. С увеличением частоты прикладываний к груди процент потери массы тела у обследованных новорождённых снижается [22]. Желтуха ИГВ у новорождённых обычно достигает пика на 3–5-й день после рождения и связана с избыточной потерей массы тела из-за недостаточного поступления ГМ. Поскольку этот тип желтухи обусловлен недостаточным потреблением ГМ, а не с самим ГВ как таковым, её правильно называть гипербилирубинемией субоптимального питания [23]. Этот вариант желтухи отмечается в период становления лактации у 12% детей, находящихся на ГВ [23, 24]. Её коррекция заключается в назначении докорма адаптированной смесью на фоне продолжающейся стимуляции лактации [1]. При этом показаниями для назначения докорма является высокий уровень билирубина в сочетании с избыточной потерей массы тела, задержка (менее 5 раз за сутки) или мекониальный характер стула, а также уменьшение числа мочеиспусканий (менее 5 раз в сутки), с выпадением кристаллов мочевой кислоты (мочекислый инфаркт) на 2–5-й дни жизни [5, 15, 25].

Со стороны матери показанием к назначению докорма смесью могут быть задержка лактогенеза до 3–5 сут, первичная гипоплазия молочных желёз, возможные хирургические операции на молочной железе в анамнезе, уменьшающие объём железистой ткани, тяжёлые хронические заболевания матери, оказывающие влияние на лактацию (эндокринные и др.), боль во время кормлении, которая не проходит после налаживания правильного прикладывания к груди [1, 15, 26].

Докорм: тактика назначения

Докорм — это дополнительное жидкое питание для ребёнка, находящегося на ГВ в возрасте до 6 мес. В качестве докорма может использоваться донорское ГМ, детская смесь или растворы глюкозы [15]. Первым выбором для докорма должно быть донорское ГМ из лицензированного банка молока. При недостаточном количестве или отсутствии ГМ у матери ребёнку назначается смесь для искусственного вскармливания. При её выборе целесообразно избегать назначения смесей на основе цельного молочного белка, отдавая предпочтение продуктам на основе гидролизованного белка [15, 27]. При осуществлении докорма необходимо ограничивать объём детской смеси, предлагая её в количестве не более 10 мл после прикладывания ребёнка к груди 6–8 раз в сутки. Частота прикладываний к груди при этом не ограничивается. В случаях потери массы тела более 10% может потребоваться больший стартовый объём, что отражено в чек-листе [1, 15, 26].

Способы введения докорма ребёнку могут быть разными — с помощью бутылочки с соской, кормления из шприца или ложки/чашки или дополнительной системы кормления. В каждом случае врач принимает решение в зависимости от индивидуальных особенностей ребёнка и предпочтений матери. Следует стремиться к тому, чтобы докорм смесью был временным и своевременно отменялся при наличии у ребёнка стабильных прибавок в массе тела после назначения докорма. При этом контроль массы тела ребёнка предпочтительно проводить ежедневно в утренние часы перед кормлением на одних и тех же весах. Период отмены докорма является индивидуальным. Крайне важно обеспечивать на фоне введения докорма оптимальный режим прикладывания к груди, в том числе в ночные часы, когда максимально вырабатывается пролактин, чему способствует совместное пребывание матери и ребёнка [6, 25, 28].

Организационные мероприятия, направленные как на увеличение объёма вырабатываемого ГМ, так и на облегчение его выделения, включают в себя:

При этом консультирование обученным медицинским персоналом и поддержка кормящей матери при кормлении грудью поможет вернуться к ИГВ как можно быстрее [30, 31].

Чек-лист по введению докорма доношенным новорождённым, находящимся на грудном вскармливании

Для мониторинга адекватности получаемого питания новорождённых детей, находящихся на ГВ, нами разработан чек-лист как перечень ключевых мер, позволяющий врачам своевременно выявлять у ребёнка риски развития недостаточности питания или её наличие для проведения необходимых мероприятий по организации ИГВ.

Для реализации этой задачи врач при ежедневном осмотре ребёнка, находящегося в условиях стационара, либо в декретированные сроки на педиатрическом участке обязан оценить наличие или отсутствие медицинских показаний для назначения докорма, которые отражены в разработанном чек-листе.

К основным показаниям, требующим рассмотрения введения дополнительного питания новорождённому, находящемуся на ГВ, относятся наличие:

При выявлении указанных состояний врачу необходимо назначить докорм с обязательной последующей оценкой его достаточности и эффективности. Одновременно с назначением докорма крайне важным является проведение мероприятий, направленных на стимуляцию лактации для постепенной отмены докорма при появлении у ребёнка стабильных прибавок в массе тела в течение нескольких дней.

Опыт внедрения чек-листа в работу перинатального центра

В Щёлковском перинатальном центре нами проведён ретроспективный анализ медицинской документации. Было отобрано и обследовано в общей сложности 80 новорождённых детей, которым назначался докорм до внедрения чек-листа в практику: из них 50 детей было в отделении новорождённых (ОН), 30 — в отделении патологии новорождённых и недоношенных детей (ОПННД). Все дети были доношенными, находились на совместном пребывании с матерью и не имели тяжёлых заболеваний перинатального периода.

Учитывая критерии введения докорма, было выявлено, что в ОН у 18 детей отмечалось запоздалое решение о введении докорма, что привело к патологической убыли первоначальной массы тела, развитию желтухи, потребовавшей продолжительной фототерапии и перевода в ОПННД 9 пациентов. В ОПННД несвоевременное введение докорма было определено у 9 пациентов, что увеличило длительность их пребывания в стационаре и потребовало проведения дополнительных терапевтических вмешательств. Недостаточный объём дополнительного питания был выявлен у 12 детей в ОН и у 9 — в ОПННД. При оценке своевременности отмены докорма на этапе выписки несоответствие критериям чек-листа было установлено в 11 случаях в ОН и 7 случаях в ОПННД.

С начала 2024 г. чек-лист был внедрён в работу отделений. Проанализировано 167 историй развития новорождённого в ОН и 88 медицинских карт стационарного больного в ОПНД. Проведение мониторинга состояния и вскармливания новорождённых с учётом разработанных в чек-листе критериев оценки риска развития недостаточности питания и необходимости введения докорма по медицинским показаниям позволило значительно уменьшить частоту назначения докорма, которая в настоящее время в ОН не превышает 15%. Анализ историй развития новорождённых детей показал, что несвоевременное введение дополнительного питания встречается менее чем в 10% случаев, что привело к снижению числа новорождённых с патологической убылью первоначальной массы тела, патологической желтухой и уменьшило частоту перевода детей в ОПННД. Число детей на ИГВ при выписке составило 91%. В ОПННД число доношенных новорождённых, потребовавших введения докорма, находится на уровне 35–40%, из них более 60% — дети, рождённые в тяжёлом состоянии, потребовавшие оказания медицинской помощи в отделении реанимации и интенсивной терапии. Использование чек-листа позволило уменьшить частоту назначения и длительность использования дополнительного питания в данной группе доношенных новорождённых на 15%.

Внедрение чек-листа в работу перинатального центра с регистрацией обоснования введения и отмены докорма в медицинской документации позволяет, с одной стороны, исключить необоснованное назначение докорма новорождённым, а с другой — своевременно выявлять детей, нуждающихся в дополнительном питании, выбрать оптимальный его объём, осуществлять контроль за состоянием новорождённого и динамикой его массы тела и обеспечить своевременную отмену докорма, что способствует созданию эффективной модели поддержки ГВ новорождённых детей.

Заключение

Применение обоснованного докорма при наличии медицинских показаний является необходимой мерой. В подобных ситуациях введение адаптированной детской смеси позволяет восполнить формирующиеся или уже имеющиеся дефициты пищевых веществ, обеспечить ребёнка необходимыми нутриентами в достаточном объёме, предупреждая развитие транзиторных патологических состояний, обусловленных недостаточным поступлением ГМ. При этом следует стремиться к тому, чтобы докорм смесью был временным, назначался в ограниченном объёме и проводился одновременно со стимуляцией лактации у кормящей матери. Крайне важно сохранить ГВ в максимальном объёме.

Для организации успешного ГВ в медицинских учреждениях необходимы дородовое просвещение беременных женщин и профессиональная поддержка матерей специалистами по ГВ. Внедрение чек-листа в практику неонатальной службы повышает приверженность врачей к поддержке ГВ, для успешного пролонгирования которого нужно обеспечить консультирование кормящей женщины и членов её семьи по вопросам ГВ и после выписки из стационара [31].