Введение

В связи с неконтролируемым назначением антибактериальных препаратов (АБП) отмечается устойчивый рост антибиотикорезистентности микроорганизмов с формированием множественно устойчивых, плохо поддающихся лечению госпитальных штаммов высокого эпидемиологического риска [1–3]. Возникновение устойчивости является биологическим ответом на применение препаратов с антимикробным действием, которое способствует развитию компенсаторных возможностей селективного характера, приводящих к выживанию и размножению резистентных штаммов микробов. На фоне растущей антибиотикорезистентности фармацевтические компании резко уменьшили темпы создания новых антимикробных препаратов. АБП применяются практически у всех хирургических больных, взрослых и детей, урологических больных, а также у пациентов клиник внутренних болезней, включая педиатрические [1, 2, 4]. На этом фоне перед исследователями стоят задачи снижения устойчивости микроорганизмов к АБП, в том числе путём более разумного назначения АБП.

Гипоспадия — распространённый порок развития полового члена, встречается в среднем у 1 на 200–300 новорождённых мальчиков [5–7]. Несмотря на появление принципиально новых методов хирургического лечения, синтетических абсорбирующихся шовных материалов, позволивших улучшить результаты хирургического лечения, гипоспадия остаётся актуальной и довольно сложной задачей для хирургов. Известно более 300 зарегистрированных методик оперативного лечения гипоспадии [8–10], что свидетельствует об неудовлетворённости хирургов результатами лечения. Число осложнений остаётся довольно высоким и колеблется от 10 до 50% [11, 12]. Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП), возникающая на фоне установленного уретрального катетера, в послеоперационном периоде и инфекция области операционного вмешательства (ИОХВ) являются значимыми факторами возникновения осложнений после хирургического лечения гипоспадий. Однако ИОХВ при лечении гипоспадии встречается довольно редко. Частота послеоперационных ИОХВ после восстановления дистальной гипоспадии была отмечена как 2/150 (1,3%) или как 1/224 (0,4%) [13, 14]. Соответственно, с увеличением антибиотикорезистентности возникает резонное сомнение в необходимости проведения периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) при лечении дистальных форм гипоспадии у детей [13–17].

Цель: определить целесообразность и эффективность ПАП в хирургическом лечении дистальных форм гипоспадии у детей.

Материалы и методы

Обследовано 122 мальчика в возрасте 1–3 лет с разными формами гипоспадии (табл. 1). Критериями включения являлись возраст от 1 до 3 лет; дистальные формы гипоспадии у мальчиков. Критерии невключения: наличие интеркуррентных заболеваний; принимаемая ранее в течение последних 6 мес антибактериальная терапия; ИМВП, выявленная при проведении дооперационного обследования; проксимальные формы гипоспадии. Дизайн и протокол обследования одобрены независимым локальным этическим комитетом. Родители подписали добровольное информированное согласие на проведение исследований.

Все пациенты были разделены на 2 равные группы по 61 мальчику. Больным 1-й группы за 30–60 мин до начала операции и далее на протяжении 3–5 сут получали один из трёх АБП: цефотаксим в дозе 100 мг/кг в сутки, цефтриаксон в дозе 50–70 мг/кг в сутки или амоксициллин + клавулановая кислота 25 + 5 мг/кг — каждые 8 ч. Больным 2-й группы уретропластику выполняли без проведения ПАП. Был выбран базовый простой способ выборки пациентов: каждому второму пациенту, поступающему в клинику на оперативное лечение и подходящему по критериям исследования, ПАП не выполнялась.

Всем больным уретропластика выполнялась по одной из трёх методик: MAGPI, Mathieu, TIP (табл. 2).

При установлении уретрального катетера производили забор мочи для выполнения общеклинического анализа и расширенного анализа микробиоты. Эти же исследования повторно проводили через 5–7 сут перед удалением уретрального катетера. Наложенную на половой член после операции циркулярную повязку удаляли на 5–6-е сутки. Затем на протяжении 2–3 сут изучали состояние послеоперационной раны. При первичной оценке в раннем послеоперационном периоде выявляли наличие ИОХВ, определяемой как гиперемия, выраженного отёка, гнойного отделяемого из раны, а также ИМВП, проявляющейся в виде пиурии и бактериурии. При вторичной оценке, проводимой спустя 6 мес после операции, определяли наличие поздних послеоперационных осложнений: уретрального свища, меатостеноза, расхождения краёв послеоперационной раны, дивертикула уретры.

Результаты

У больных 1-й группы ИМВП в виде пиурии и бактериурии была выявлена у 5 (8,2%) пациентов. У больных 2-й группы, которым ПАП не выполнялась, ИМВП встречалась значительно чаще: её мы отметили у 13 (21,3%) прооперированных мальчиков. Клинические проявления ИОХВ в виде значительного отёка, гиперемии послеоперационной раны в 1-й группе пациентов с проводимой ПАП отмечались у 2 (3,3%) больных. У 1 из них на 5-е сутки появилось гнойное отделяемое из послеоперационной раны. У больных 2-й группы выраженный отёк и гиперемию мы отметили у 6 (9,8%) пациентов (табл. 3).

При анализе поздних послеоперационных осложнений в течение 6 мес у больных 1-й группы меатостеноз был выявлен у 2 (3,3%) пациентов и у 1 (1,6%) больного 2-й группы. Уретральные свищи сформировались у 3 (4,9%) больных 1-й группы и у 4 (6,6%) пациентов 2-й группы. Дивертикул уретры был выявлен у 1 (1,6%) пациента с меатостенозом в 1-й группе. У больных 2-й группы дивертикулы уретры не встречались. Расхождение краёв послеоперационной раны отмечено у 1 (1,3%) мальчика 1-й группы и у 2 (3,3%) пациентов 2-й группы. Общее число осложнений у больных обеих групп составило 11,5%.

Обсуждение

Анализ эффективности и определение целесообразности ПАП при хирургическом лечении гипоспадии у детей активно проводятся в последние годы [16–19]. Большинство хирургов, занимающихся лечением гипоспадии, включают в свои протоколы ПАП [16, 17]. Это основано на давно сложившихся традициях и ранее полученных знаниях. Мы убедились, что при использовании ПАП действительно уменьшается число больных с ИМВП и ИОХВ в послеоперационном периоде. При этом ИМВП в большинстве случаев не сопровождается клиническими проявлениями. Однако при катамнестическом наблюдении нами выявлено, что число отдалённых осложнений было практически полностью идентичным в обеих группах больных. В свою работу мы намеренно не включили пациентов с проксимальными формами гипоспадии, поскольку в этих случаях требуется проведение гораздо более длительных и сложных реконструктивных операций с использованием перемещённых ишемизированных кожных лоскутов и свободных трансплантатов. У данной когорты пациентов мы также придерживаемся тактики необходимости выполнения ПАП. Хотя в дальнейшем, с накоплением опыта и знаний, эта тактика может измениться. Учитывая полученные нами данные, мы склонны утверждать, что при дистальных формах гипоспадии в большинстве случаев проведение ПАП не требуется.

Заключение

Использование ПАП приводит к снижению частоты инфекции области хирургического вмешательства и ИМВП после хирургического лечения дистальных форм гипоспадии у детей, но не приводит к улучшению отдалённых результатов. Польза профилактического назначения антибиотиков в данном случае сомнительна.