Введение

Состояние здоровья детей и подростков, являясь ресурсом развития страны, постоянно находится в фокусе внимания педиатров и врачей-гигиенистов. Результаты популяционных исследований свидетельствуют об ухудшении детского здоровья на протяжении последних десятилетий [1–4]. В 1995–2023 гг. первичная заболеваемость детей выросла на 55,9%, общая — на 46,9%; первичная и общая заболеваемость подростков увеличилась ещё более значительно — на 106,5 и 105,3% соответственно. Анализ динамики заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани подростков также свидетельствует о значительном росте первичной и общей заболеваемости: первичная заболеваемость увеличилась на 153,3%, а общая заболеваемость — ещё более значительно, на 281,5%. Самыми распространёнными заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани у детей школьного возраста являются деформации позвоночника и стоп [5–7].

Ухудшение здоровья детей может быть связано с влиянием различных факторов, в том числе факторов образовательной среды, характеризующейся широким использованием электронных средств обучения, длительными статическими и психоэмоциональными перегрузками [8–10]. Школьные факторы риска оказывают существенное влияние на формирование нарушений осанки (НО), деформаций позвоночника и стоп [11–13]. Следует отметить, что состояние осанки и стоп у школьников имеет важное медико-социальное значение, оказывая влияние на качество их жизни [14–16].

Стопа может оказывать влияние на формирование осанки и при её деформации приводить к НО, снижению функциональной устойчивости вертикальной позы. Однако определение риска НО при наличии плоскостопия (ПС), в том числе в возрастном аспекте, не проводилось. Вместе с тем представляет научный и практический интерес анализ особенностей влияния ПС на формирование НО, поскольку это даёт возможность обосновать мероприятия по профилактике НО у детей посредством предупреждения деформаций стопы.

Цель: определить влияние ПС на НО у детей.

Материалы и методы

Проведено онлайн-анкетирование 16 671 обучающихся 5–11-х классов с установленным диагнозом деформации стопы в виде ПС и 42 663 обучающихся тех же классов, которым такой диагноз не был поставлен. Распределение по классам обучения было примерно равным и составляло 15–18%. Респонденты отвечали на вопросы: «Отмечали ли врачи у тебя плоскостопие?» и «Отмечали ли врачи у тебя нарушение осанки?». Ответы включали следующие варианты: «Нет», «Не знаю», «Да». Анкетирование было добровольным и анонимным. Определяли число детей с НО, имеющих нормальный свод стопы (НСС) и ПС.

Материалы статистически обрабатывали с использованием пакета программ «SPSS Statistics 19.0» («IBM»). Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений, долей (в %) и границ 95% доверительного интервала (ДИ), рассчитанного методом Уилсона с помощью калькулятора http://vassarstats.net. Различия считали значимыми при p < 0,05.

Для определения обусловленности НС влиянием ПС рассчитывали относительный риск (RR) и 95% ДИ, а также этиологическую долю (EF) с количественной и качественной оценкой риска формирования НО при наличии ПС у детей в период обучения в средней (5–9-е классы) и старшей (10–11-е классы) школе с использованием онлайн-калькулятора https://medstatistic.ru/calculators/calcrisk.html.

В процессе анализа результатов учитывали положения теории анализа рисков, согласно которым при значениях RR ≤ 1,5 и EF ≤ 33% степень обусловленности влияния фактора на исход рассматривается как малая, RR ≤ 2,0 и EF = 33–50% — как средняя, RR ≤ 3,2 и EF ≤ 51–66% — как высокая, RR ≤ 5,0 и EF ≤ 67–80% — как очень высокая, RR ≥ 5,0 и EF ≤ 81–100% — как почти полная [17].

Результаты

Ответы на поставленные в онлайн-анкете вопросы о наличии ПС и НО у обучающихся 5–11-х классов, установленных врачом-ортопедом, распределились следующим образом: о наличии ПС «нет» ответили 42 663 (60,5%; 95% ДИ 60,2–60,9), «не знаю» — 11 136 (15,8%; 95% ДИ 15,5–16,1) и «да» — 16 671 (23,7%; 95% ДИ 23,3–24,0) обучающихся 5–11-х классов; о наличии НО, соответственно, 33 280 (47,2%), 18 634 (26,4%) и 18 556 (26,3%).

Частота ПС и НО у обучающихся 5–11-х классов в зависимости от класса обучения представлена в табл. 1.

Как показано выше, частота выявления ПС у детей по данным анкетирования от 5-го к 11-му классу возрастает от 19,2% (95% ДИ 18,5–19,9) до 32,5% (95% ДИ 31,1–33,9). Возрастная динамика частоты ПС характеризуется последовательным ростом с выделением 3 периодов: 5–6-е классы — до 20%, 7–9-е классы — от 20,1% до 30% и 10–11-е классы — более 30%.

Частота выявления НО у детей имела аналогичный характер. Отмечалось увеличение частоты НО от 5-го к 11-му классу с 19,4% (95% ДИ 18,8–20,1) до 40,4% (95% ДИ 38,9–41,8). При этом наблюдалось последовательное от классу к классу увеличение частоты НО с выделением 4 периодов: 5–6-е классы — < 20%, 7–8-е классы — 20–30%, 9–10-е классы —30,1–40% и 11-е классы — > 40%.

Представленные данные указывают на общую закономерность динамики частоты формирования ПС и НО у обучающихся средней и старшей школы, которая характеризуется последовательным от класса к классу увеличением её значений с выделением 3 периодов для ПС и 4 периодов для НО.

Следует отметить, что значения частоты ПС и НО для обучающихся 5–7-х классов существенно не различались. У детей, начиная с 8-го класса, отмечается превышение значений частоты НО по сравнению с ПС. К концу обучения в 11-х классах выявлена максимальная частота ПС, составившая 32,5% (95% ДИ 31,1–33,9), и НО — 40,4% (95% ДИ 38,9–41,8).

На 2-м этапе исследования проведена дифференцированная оценка частоты НО у детей с НММ и с ПС (табл. 2).

Установлено, что у детей с ПС, по сравнению с детьми с НСС, частота НО увеличена в течение всего периода обучения в средней и старшей школе. У обучающихся 5-х классов с НСС частота НО составляла 14,6% (95% ДИ 13,9–15,4), с ПС — 41,5% (95% ДИ 39,6–43,5); p < 0,05. У обучающихся 11-х классов НО отмечались чаще, чем у 5-классников, как с НСС, так и с ПС — у 31,4 (95% ДИ 29,6–33,2) и 58,8% (95% ДИ 56,2–61,3) обучающихся соответственно; p < 0,05.

На 3-м этапе исследования обосновано влияние ПС на формирование НО с расчётом относительного риска и этиологической доли влияния ПС на формирование НО у обучающихся 5–11-х классов (табл. 3).

У обучающихся 5-х классов RR = 2,928 (95% ДИ 2,739–3,131) и EF = 65,9%, что указывает на высокую степень обусловленности НО влиянием ПС. У обучающихся 11-х классов RR = 1,840 (95% ДИ 1,719–1,969) и EF = 45,7%, что свидетельствует о средней степени обусловленности. В соответствии с полученными данными значения RR и EF от класса к классу уменьшаются.

Таким образом, самое значимое влияние ПС на развитие НО отмечается у обучающихся 5–9-х классов, у которых, согласно методологии оценки рисков, выявлена высокая степень обусловленности. Наибольшее значение EF — 65,7% было отмечено у обучающихся 5-х классов. Исходя из этого стратегия профилактики НО у детей предусматривает обоснование мероприятий по предупреждению ПС. Эффективность такой профилактики будет более высокой при её проведении у детей младшего возраста.

Обсуждение

Состояние стопы и осанки является одним из важных индикаторов состояния не только костно-мышечной системы, но и здоровья в целом, традиционно занимая в структуре заболеваемости детей и подростков ведущие ранговые места. Обследование 1835 детей (средний возраст 11,2 ± 1,7 года) с использованием компьютерно-оптической топографии позволило установить, что НО отмечались у 69,46% школьников [5]. Анализ особенностей формирования НО у детей в период в период школьного обучения также показал их широкое распространение. У младших школьников преимущественно развивались ротированная осанка (28,4%) и вогнутая спина (11,1%), в средних классах эти НО отмечались у 16,1–26,1% детей, в старших классах чаще встречалась сколиотическая осанка и сколиоз I–II степени (51,9%) и кругло-вогнутая спина (24,1%) [6]. По данным наших исследований, частота НО у обучающихся 5–11-х классов составляет от 19,4% в 5-х классах до 40,4% в 11-х классах.

В процессе обучения в школе частота НО у обучающихся возрастает в связи с негативным влиянием школьных факторов риска, к которым относятся длительные статические нагрузки, вынужденная рабочая поза, низкая двигательная активность, высокие эмоциональные нагрузки, несоответствие параметров ученической мебели и веса школьных ранцев гигиеническим требованиям [7, 18–20]. Доля несоответствия высоты столешницы стола и сиденья стула в начальной школе составляет 32,1 и 40,3% соответственно, уменьшаясь к 9-му классу до 13,2 и 21,1% соответственно [13]. Несоответствие среднего веса ранцев с учебными комплектами гигиенически рекомендуемым значениям отмечено в 97,1% случаев в 1–4-х классах и 20,7% — в 7–8-х классах.

НО могут оказывать влияние на показатели работоспособности, физического развития, функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, психоэмоциональное состояние детей, что определяет необходимость проведения профилактических мероприятий по уменьшению влияния школьных факторов риска. Одним из перспективных направлений профилактики НО у детей является развитие теории и практики сенсорной интеграции [21]. Значения показателей регуляции вертикальной позы у детей с НО ниже, чем у детей с нормальной осанкой. Значимые изменения выявлены при сравнении устойчивости позы в условиях сочетанной зрительной и проприоцептивной депривации. Профилактика НО предусматривает развитие механизмов регуляции вертикальной позы с использованием физических упражнений и тестовых заданий на развитие различных сенсорных систем.

Наряду с НО распространёнными отклонениями в состоянии здоровья детей школьного возраста являются деформации стопы, особенно ПС. Ранее проведённый анализ распространённости ПС свидетельствует о том, что у обучающихся 5–9-х классов частота ПС составляет 23,7% [22]. По данным метаанализа, частота ПС у детей за последние 20 лет составила 25%. Факторами риска развития ПС у детей явились пол (чаще мальчики), возраст 6–9 лет, гипермобильность суставов, ношение спортивной обуви, проживание ребёнка в городской среде и низкая двигательная активность [23]. Рассчитанные нами значения отношения шансов также указывают на негативную роль выявленных факторов на формирование детской стопы.

Осанка и стопа являются составными элементами единой биомеханической системы, обеспечивающей статическое положение и активное перемещение тела в пространстве. При этом обсуждается вопрос о первичности влияния осанки и стопы в данном взаимодействии. При НО происходит ухудшение рессорной функции позвоночника, развитие деформации стоп, появление болевых ощущений в суставах и мышечные спазмы, что негативно влияет на общее состояние детского организма, ограничивая его физиологические возможности [24]. В связи с этим можно считать обоснованным биомеханический подход к оценке влияния состояния стопы на осанку растущего организма, поскольку нарушения свода стопы приводят к снижению устойчивости вертикальной позы, вследствие чего для её сохранения организм меняет положение тела (осанку). Ранее нами было показано, что устойчивость вертикальной позы зависит от состояния свода стопы [25]. У детей с ПС, особенно на начальных этапах её формирования, показатели устойчивости ниже, чем у детей с НСС.

У детей с ПС были выявлены неравномерная нагрузка на стопы и асимметричный наклон туловища, что свидетельствует о нарушениях статики и постоянной перегрузке костно-мышечной системы [26].

В последнее время пристальное внимание привлекает дисплазия соединительной ткани и её роль в формировании различных отклонений в состоянии здоровья у детей [27, 28]. С этих позиций НО и ПС могут рассматриваться как проявление нарушения морфогенеза соединительной ткани. При соединительнотканной дисплазии подошвенный апоневроз становится менее эластичным и более растянутым, вследствие чего свод стопы снижается и формируется ПС. Кроме того, при дисплазии соединительной ткани из-за слабости связок ухудшаются условия обеспечения правильного положения тела (осанки) при постоянном воздействии гравитационных сил и формируются НО. Кроме того, ПС является дополнительным фактором риска НО. Полученные нами данные свидетельствуют о повышении риска НО у детей, обусловленного ПС.

Заключение

Установленные нами закономерности определяют значимость взаимосвязей состояния стоп и осанки в условиях влияния различных внешних факторов, в первую очередь факторов образовательной среды, инновационных форм обучения, организации и содержания физического воспитания в образовательных организациях, а также влияние внутренних факторов, связанных с состоянием соединительной ткани растущего организма.

Анализ рисков свидетельствует о высокой степени обусловленности НО влиянием ПС, что определяет необходимость включения мероприятий по предупреждению или коррекции ПС в систему комплексной профилактики НО у детей.