Этапность физической реабилитации детей с перинатальной патологией центральной нервной системы

Реабилитация занимает особое место среди других направлений медицинской помощи, т. к. использует собственные функциональные возможности растущего организма для восстановления, значительно расширяя рамки лечебного воздействия, объединяя лечебно-восстановительный и профилактический подходы с деятельностью органов социального обеспечения. Медицинская реабилитация подразумевает не только предупреждение инвалидности, но и оказание активной помощи в начальный период заболевания, когда нарушенные функции могут быть восстановлены [1, 2]. Термин «абилитация» считается более оправданным по отношению к новорождённым детям и детям первых месяцев жизни, т. к. у них создаются условия, способствующие формированию навыков и умений в соответствии с их возрастом, а не восстановление утраченных функций [1, 3]. Особую категорию больных с перинатальной патологией составляют маловесные дети, рождённые раньше срока [4]. Несмотря на активную профилактику преждевременных родов, частота рождения недоношенных младенцев является величиной практически неизменной и составляет около 9,9% (5–18%) в мире и 10% от числа всех родившихся детей в России [5, 6]. Создание сети перинатальных центров и развитие перинатальной медицины способствовало увеличению числа выживших недоношенных малышей, перенёсших тяжёлые заболевания [7, 8]. При этом преждевременные роды являются одной из основных причин детской инвалидности [9]. Поэтому корректное назначение абилитационных воздействий при перинатальных повреждениях центральной нервной системы (ЦНС) является актуальной задачей [10].

Своевременное оказание медикаментозной и немедикаментозной помощи способствует успешности абилитации и базируется на феномене пластичности нервной системы, которая является основой репарации повреждённой нервной ткани. Установлено, что функционально незрелые структуры преждевременно родившегося ребёнка обладают выраженной пластичностью, которую можно рассматривать как способность растущего организма к реорганизации [11]. Определён спектр неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии, стратифицированный по степени тяжести и исходам развития нервной системы новорождённых детей [12]. В этих условиях пластичность нервной системы определяется повышенной экспрессией большого комплекса нейротрофических белковых и пептидных факторов роста нервной ткани, который интенсифицирует развитие ансамблей нервных клеток [13]. Под влиянием сенсорных стимулов усиливаются процессы синаптогенеза, создаются новые нейрональные ансамбли, что компенсирует дисфункции поражённых участков мозга. При этом установлено, что микроглия формирует постнатальное развитие нейронов, регулируя пластичность перинейрональной сети [14]. Очевидно, что реабилитация больных, включая детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, должна осуществляться в максимально ранние сроки от начала заболевания, когда риск развития осложнений не превышает возможность восстановления утерянных функций. Поэтому начинать восстановление нужно с периода первичного сбора сенсорной информации (в возрасте до 3 мес) и продолжать непрерывно на всех этапах лечения больного с перинатальным поражением ЦНС [4, 7].

Внутриутробная и интранатальная гипоксия — это универсальные повреждающие факторы, к которым особенно чувствительна нервная ткань. При этом репаративные процессы протекают одновременно с нейрональной дегенерацией уже на ранних стадиях перинатального поражения мозга [15]. Этот период называют «терапевтическим окном», когда направленное вмешательство может затормозить стартовый нейрональный апоптоз, в частности, при использовании таких методов ургентной нейропротекции, как терапевтическая гипотермия [16]. При своевременном использовании этого метода у младенцев ≥ 35 нед гестации и массой тела при рождении более 1800 г удаётся купировать развитие нейродегенерации путём уменьшения скорости метаболизма и интенсивности окислительных реакций [17, 18]. Описано также применение высоких доз рекомбинантного человеческого эритропоэтина для нейропротективного и нейротрофического воздействия на повреждённые клетки головного мозга, а также опосредованного ингибирования апоптоза посредством активации митогенактивируемого протеинкиназного и фосфатидилинозитол-3-киназного путей [19].

Начиная с 3–5-го дня острого ишемического повреждения мозга при отсутствии противопоказаний целесообразно инициировать первый этап реабилитационных мероприятий, направленный на коррекцию имеющихся нарушений и профилактику отдалённых последствий путём задействования собственных резервов в виде непострадавших участков нервной ткани, тем самым проводя первый этап реабилитации [20]. Основными задачами медицинской реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС на первом этапе являются коррекция двигательных нарушений, применение немедикаментозных технологий, регулярность, преемственность, а также интеграция в работу родственников больного, которая подразумевает вовлечение родителей в непрерывный реабилитационный процесс [21]. При этом необходимы организация сенсорно-обогащённой окружающей ребёнка среды и гуманизация выхаживания недоношенных новорождённых. Гуманизация помощи новорождённым детям является закономерной реакцией мотивации медицинского персонала всех уровней и родителей для обеспечения успешности восстановления незрелых младенцев даже при тяжёлых формах перинатальной патологии ЦНС [22].

Физические методы реабилитации применяются в щадящем режиме, предполагают минимальную дозировку, направлены на предотвращение застойных явлений и контрактур [21, 23]. Различные дополнительные методы немедикаментозного воздействия могут применяться с первых часов жизни (это выхаживание в кувезах с использованием осциллирующих матрасиков, мягких рефлекторных стимуляторов дыхания, укладок) [24]. После стабилизации состояния и жизненных показателей ребёнок направляется на второй этап реабилитации, который проводится в круглосуточном стационаре, где выполняются лечебно-диагностические мероприятия по поводу основного заболевания. При этом физические методы реабилитации направлены на реализацию двигательного потенциала ребёнка и включают широкий спектр средств лечебной физкультуры и физиотерапевтических методов [21].

Лечебная физкультура (ЛФК) является ведущей частью физической реабилитации новорождённого ребёнка и включает прикладную кинезотерапию, массаж, гидрокинезотерапию, кинезиотейпирование [25]. При назначении методик ЛФК следует отдавать предпочтение методам, основанным на принципах моторного онтогенеза и позволяющим реализовать естественную последовательность освоения двигательных навыков; оказывающим воздействие на звенья физиологичного шага [26]. Использование методов ЛФК позволяет провести стимуляцию рефлекторной деятельности ребёнка, статических и локомоторных функций в соответствии с его возрастом и минимизировать задержку психомоторного развития; расширить двигательный и сенсорный опыт ребёнка, сформировать новые нейронные связи, предупредить и провести коррекцию деформаций опорно-двигательного аппарата [15].

Физиологичное позиционирование. В возрасте от рождения до 3 мес развития ребёнка упражнения следует рассматривать как часть ежедневного правильного общения с малышом: взятие на руки, пребывание в естественных позициях моторного онтогенеза, способствующих активации физиологичных движений  и одновременно выключающих патологические тонические реакции. Особое внимание следует уделять правильному выбору позы во время сидения, переноса малыша на руках, а также последовательности развития навыков в онтогенезе, предупреждение ранней вертикализации, в частности, если ребёнок не имеет навыков ползания и устойчивого сидения [26, 27].

Войта-терапия использует три позиции моторного онтогенеза: положение на спине, на боку и на животе [28]. Специалист наблюдает за движениями ребёнка в сопротивлении, направляет и корректирует их. Сопротивление ребёнка в идеальной позиции включает в работу мышцы последовательно так, как это происходит в норме. Активная работа в позах позволяет чётко прорисовать модели движения, особенно при повреждениях ЦНС. За счёт рефлекторных реакций происходит стимуляция естественных двигательных моделей, которые при регулярном повторении укладок закрепляются в паттернах движений ребёнка [29]. Войта-терапия назначается индивидуально. При этом нужно учитывать общее состояние ребёнка, его нутритивный статус, реакции на стимуляцию. В случае хорошей переносимости процедуры родители обучаются укладкам и выполняют их ежедневно, самостоятельно в домашних условиях, в комфортном объёме, не более 2 раз в день. При плохой переносимости нужно уменьшить экспозицию в каждой позе, минимизировать кратность до 1 раза в день или отменить до восстановления общего состояния ребёнка.

Точечная стимуляция является методом тактильно-кинестетической стимуляции ладоней и пальцев, который может быть применён не только у здоровых малышей, но и у глубоко недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела с первых недель жизни, когда невозможно проведение других методов абилитации [22]. Раздражение тактильных рецепторов на ладонях и пальцах вызывает мягкую афферентную стимуляцию соответствующих ареалов коры головного мозга, ответственных не только за координацию тонкой моторики, но и за формирование речедвигательных навыков, а также управление мимической и орофациальной мускулатурой, стимулирует развитие слухового сосредоточения и первых эмоциональных реакций, положительно влияет на динамику становления тонкой моторики и речи [30].

Массаж является частью комплексного воздействия и не может назначаться изолированно от правильного ношения ребёнка, позиционирования и ключевых поз моторного онтогенеза, применяемых на втором этапе реабилитации. При использовании указанных методов у детей с перинатальным поражением ЦНС и у недоношенных детей необходимо соблюдать осторожность, отдавать предпочтение приёмам мягкого поглаживания, а не растирания–разминания [21]. Логопедический массаж — это специализированное воздействие, направленное на стимуляцию сосательных движений и нормализацию тонуса лицевой мускулатуры ребёнка [31]. Сроки формирования сосательного рефлекса у детей с сочетанной патологией зависят от сроков гестации. До 31–33-й недели гестации у недоношенных малышей отмечаются затруднения с координированием движений губ и языка, что определяет незрелость акта сосания в этом возрасте и приводит к необходимости длительного зондового кормления. Очевидно, что на выбор тактики логопедического воздействия, направленного на развитие артикулярных возможностей у детей с нарушениями сосания и глотания, влияет состояние тонуса лицевой мускулатуры, а сроки начала массажа определяют скорость возможного перехода к кормлению из бутылочки [31].

Гидрокинезотерапия является воздействием на организм ребёнка через движение в тёплой воде, направленное на развитие сенсорного восприятия, расширение двигательного опыта и умение удерживать тело на воде [32]. Проводить процедуру можно с раннего возраста в домашних или стационарных условиях, что делает гидрокинезотерапию одним из первых видов дополнительной двигательной активности у детей. Форматы и комплексы упражнений во время проведения процедуры зависят от массы тела и возраста ребёнка. В условиях стационара возможно проведение гидрокинезотерапии в специально оборудованной раковине в палате с кислородной поддержкой. Такой формат используется при массе тела ребёнка до 1500 г и при необходимости дополнительной дотации кислорода. При стабильном состоянии жизненных показателей процедура проводится в ванной, расположенной в кабинете гидротерапии. Важными условиями для проведения процедур гидрокинезотерапии у детей с перинатальной патологией ЦНС являются использование текстильной пелёнки, поддержание температуры воды 37°С, длительность процедуры не более 15 мин. При достижении ребёнком массы тела 4 кг и положительной динамике развития возможно проведение процедуры без пелёнки, плавное снижение температуры воды до 34–36°С, увеличение временнóго интервала до 25 мин. Процедуры гидрокинезотерапии у детей с перинатальной патологией ЦНС способствуют набору массы тела, снижению кислородозависимости, освоению двигательных навыков в естественной последовательности без пропусков, отсутствию водобоязни, улучшению общего состояния, нормализации работы внутренних органов и систем, нивелированию существующей разницы между скорригированным и фактическим возрастом [33]. Гидрокинезотерапия назначается в комплексе с процедурами ЛФК и массажем при хорошей переносимости.

Фитбол-гимнастика является дополнительной методикой, которая применяется у детей с перинатальным поражением ЦНС. При этом учитывается этапность созревания нервной системы и её связь с развитием движений [25]. Первичной целью является управление телом, далее взаимодействие с твёрдой и стабильной опорой. Фитбол (мяч) является неустойчивым и подвижным предметом, что в случае незрелости и/или повреждения нервной системы является усложнением, не соответствующим возможностям ребёнка. Резкие, быстрые движения на мяче могут привести к активации примитивного уровня организации движений — тонического уровня. Соблюдение плавности движений и медленного темпа будут способствовать получению и обработке сигналов от всех мышц и суставов, включению в работу вестибулярного аппарата, установлению зрительного контакта с изменяющимся пространством, слежению за окружающими предметами и направлению движений головы за движением глаз [26].

Кинезиотейпирование проводится путём прикрепления специального эластичного пластыря — тейпа на кожные покровы в проекции повреждений с целью воздействия на соответствующие органы и связочно-суставной аппарат [34]. Однако в этапной реабилитации детей с перинатальным повреждением ЦНС и недоношенных детей место кинезиотейпинга неоднозначно. Кожный покров детей 1-го года жизни очень тонкий и чувствительный, а толщина тейпа превосходит толщину поверхностных слоёв кожи. При снятии тейпа возможно повреждение больших участков кожи и их раздражение. Эффект от применения тейпов зависит от степени натяжения самого пластыря и от корректности наложения тейпа. Кинезиотейпирование применяется в комплексном лечении и реабилитации детей с парезом Эрба, мышечной кривошеей [34]. Преимуществами этого метода являются его неинвазивность, доступность и возможность применения в качестве дополнительного способа, потенцирующего воздействие физических и медикаментозных воздействий.

После прохождения реабилитации в круглосуточном стационаре родители продолжают ежедневную самостоятельную работу c ребёнком в домашних условиях, направленную на поддержание полученных результатов. Повторные реабилитационные курсы в круглосуточном стационаре планируются вместе с лечащим врачом. Возможно проведение реабилитационных мероприятий в рамках третьего этапа реабилитации, который может включать санаторно-курортное лечение, реабилитацию в условиях дневного стационара, в специализированных реабилитационных центрах или амбулаторно, в поликлиниках, если позволяет состояние ребёнка. Улучшить метаболизм в клетках головного мозга, способствовать активации сохранившихся структур ЦНС и минимизировать наступление необратимых последствий — вот основные задачи на этом этапе лечения [30].

В этот период большое значение имеет мультидисциплинарный подход, включающий осмотр педиатра, невролога, врача ЛФК, физиотерапевта, психолога, педагога, при необходимости сурдолога, нейрохирурга и разработка индивидуальных программ реабилитации для каждого ребёнка. В комплекс реабилитационных мероприятий входят указанные выше методы, применяемые на втором этапе, которые назначаются индивидуально в зависимости от состояния ребёнка и его адаптационных возможностей. Это особенно важно в связи с доказательствами наличия фенотипов нейроповеденческой организации новорождённого, которая в значительной степени не зависит от послеродовой среды [35].

Физическими методами реабилитации являются аппаратная физиотерапия и бальнеолечение, среди них фото-, цвето- и светотерапия с использованием лампы «Биоптрон», что возможно на любом этапе реабилитации; метод сухой иммерсии, кроватка «Сатурн» (2 и 3 этапы), а также разнообразные физиотерапевтические методы, связанные с воздействием электрического тока, электромагнитных полей, используемые преимущественно на 2–3-м этапах реабилитации [21, 33].

Заключение

Физические методы восстановительного лечения (абилитации) оказывают комплексное воздействие на организм больного ребёнка. Они направлены не только на профилактику опорно-двигательных нарушений, но и на функциональное взаимодействие нейроэндокринных реакций с развивающимися стереотипами дыхательной, гемодинамической, метаболической адаптации. Как у доношенных, так и у недоношенных младенцев с перинатальным поражением ЦНС активная физическая абилитация влияет на темпы психомоторного и соматического развития. При этом на фоне адекватных воздействий на протяжении первых месяцев жизни недоношенные дети успешно преодолевают темповую задержку развития, что способствует нивелированию разницы между скорригированным и фактическим возрастом за минимальный промежуток времени. Использование многих традиционных методов физиотерапии и ЛФК у недоношенных младенцев с перинатальной патологией ЦНС сопряжено с определёнными ограничениями, связанными с незрелостью ребёнка, его повышенной ранимостью и быстрой истощаемостью, а также со значительной коморбидностью патологии у преждевременно родившихся детей. Этапность медицинской реабилитации, своевременность оказания реабилитационной помощи, преемственность процесса в различных медицинских учреждениях, следование единой концепции в двигательной реабилитации, комплексный подход, опирающийся на анатомо-функциональные особенности развития детей с перинатальным поражением ЦНС, являются основой эффективного восстановления и способствует реализации двигательного и интеллектуального потенциала ребёнка.