Факторы риска и осложнения при пластике пищевода толстой кишкой у детей

Введение

Необходимость определения факторов риска и осложнений при пластике пищевода (ПП) у детей остаётся значимой в детской хирургии. Это обусловлено тем, что распространённые факторы риска в хирургии пищевода у детей связаны с различными формами атрезии пищевода у новорождённых, вопросами выбора трансплантата в качестве стратегии спасения, техническими трудностями формирования анастомозов, рецидивирующими и рефрактерными стриктурами после восстановления атрезии пищевода [1–3].

Ведущими показаниями к проведению ПП у детей являются: атрезия пищевода с диастазом, не позволяющим наложить прямой эзофагоэзофагоанастомоз; рубцовые послеожоговые и пептические стенозы пищевода, резистентные к бужированию; ранее неудавшиеся попытки создания артифициального пищевода и другие более редкие формы патологии (ахалазия пищевода, пищевод Барретта, лейомиоматоз, буллёзный эпидермолиз, воспалительная псевдоопухоль) [4, 5]. Выполнение ПП может быть обусловлено осложнениями после наложения первичного эзофагоэзофагоанастомоза при атрезии пищевода (ригидный стеноз анастомоза, не поддающийся бужированию, желудочно-пищеводный рефлюкс и/или дисфункция пищевода) [6–9]. Существует несколько методов ПП: интерпозиция тощей или толстой кишки, замена целым желудком [10–12].

Методы пластики пищевода

ПП целым желудком. Преимуществами ПП желудком являются техническая простота (создание только одного анастомоза) и достаточная длина трансплантата [13–15]. Одним из достоинств этого пластического материала является практически стопроцентная жизнеспособность трансплантата за счёт особенностей кровоснабжения желудка [16]. Постоянная интрамуральная непрерывная коллатеральная сосудистая сеть относится к значимым особенностям кровоснабжения желудка, поскольку экстраорганные коллатерали могут прерываться и не обеспечивать достаточное кровоснабжение трансплантата. При этом транспозиция желудка для замещения пищевода является вполне доступной и приемлемой процедурой [17]. В долгосрочной перспективе сохраняется хорошая функция желудка. Отдалённые результаты хорошие. Транспозиция желудка намного проще, её можно выполнять в экстренных случаях и у новорождённых. При этом накладывается один анастомоз на шее. Послеоперационные осложнения включают застой в желудке, желчный рефлюкс, ограничение роста и снижение функциональной способности лёгких. Очевидно, транспозиция желудка выгодно отличается от других методов эндопротезирования пищевода [17].

К недостаткам ПП желудком относят возможности развития послеоперационных форм патологии: дистресс-синдрома при перемещении желудка в заднее средостение, рефлюкс/регургитации с развитием аспирационных осложнений, замедленной эвакуации из желудка, утраты резервуарной функции желудка, гастроэзофагеальный рефлюкс [15–17]. При ПП желудком нарушаются преимущественно две функции желудка: моторная и резервуарная. Дети после ПП желудком имеют низкое качество жизни за счёт нарушений пищевого поведения.

ПП толстой кишкой у детей имеет свои преимущества и недостатки. Выбор этого способа ПП обусловлен различными факторами, связанными с анатомическими и физиологическими особенностями толстой кишки [18, 19]. Очевидно, что выбор трансплантата из толстой кишки должен быть гибким и основываться на оценке его кровоснабжения, необходимой длины и способа расположения. В некоторых случаях предлагается наложить микрососудистый анастомоз, когда может возникнуть ишемия участка трансплантата. Левая ободочная кишка имеет преимущества в том, что она хорошо кровоснабжается и имеет меньший диаметр, чем правая ободочная кишка. Трансплантат толстой кишки следует по возможности расположить изоперистальтически, чтобы предотвратить срыгивание и улучшить прохождение пищи [20]. Заднее средостение как зона размещения трансплантата имеет преимущество в том, что это самый короткий путь, но у него также есть главный недостаток: некроз трансплантата может быть очень опасным или привести к летальному исходу. В паллиативных или запущенных случаях предпочтителен загрудинный или подкожный способ, если заднее средостение является очагом опухоли. В этих случаях следует рассмотреть возможность частичного иссечения грудины и левой ключицы, чтобы уменьшить сдавливание трансплантата у входа в грудную клетку [20].

При ПП толстой кишкой чаще всего используют левые отделы толстой кишки. Это обусловлено тем, что краевой сосуд более выражен именно в этой части толстой кишки [18–20]. Ещё одним преимуществом левых отделов толстой кишки являются их малая склонность к дилатации и их небольшой диаметр, который снижает вероятность сдавления трансплантата в переднем средостении [20–22]. Основные процессы всасывания питательных веществ и жидкости происходят в правых отделах толстого кишечника, в связи с этим выключение из пищеварения левых отделов толстой кишки незначительно отражается на общем состоянии и качестве жизни больных [18]. Правые отделы толстой кишки, а именно подвздошно-толстокишечный сегмент, имеют бóльшую протяжённость, чем левые отделы, однако примерно у четверти больных использование данного сегмента в качестве трансплантата невозможно в связи с высоким риском возникновения некроза части трансплантата из-за особенности кровоснабжения данной зоны. Недостаточность сосудистых анастомозов между правой толстокишечной и подвздошно-толстокишечной артериями повышает риск развития ишемии неопищевода и влечёт за собой развитие различных осложнений [22]. Если рассматривать вопрос изо- или антиперистальтического расположения трансплантата, то при оценке отдалённых результатов не выявлено существенных различий обоих вариантов пластики в плане функциональных исходов [23]. Основной причиной таких результатов является то, что пассаж пищи по толстокишечному трансплантату происходит в основном за счёт силы тяжести, а не перистальтики кишки.

Несмотря на определённые преимущества, значимым недостатком ПП толстой кишкой является необходимость формирования двух анастомозов в брюшной полости и одного — на шее, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений [24, 25]. При отсутствии осложнений функциональные результаты ПП толстой кишкой превосходят таковые при ПП желудком или тонкой кишкой [25].

Послеоперационные осложнения после пластики пищевода толстой кишкой у детей

Общий показатель послеоперационных осложнений у детей после ПП толстой кишкой колеблется от 6,4 до 36% [26]. Однако это устаревшие данные, представленные в публикациях до 2015 г.

Основные ранние и отдалённые послеоперационные осложнения после ПП толстой кишкой у детей: несостоятельность шейного анастомоза (наличие цервикального свища в раннем послеоперационном периоде), формирование стриктуры эзофагоколоанастомоза или полная облитерация трансплантата, некроз трансплантанта, желудочно-кишечные симптомы (дисфагия, гастроэзофагеальный рефлюкс, демпинг-синдром), респираторные проявления (рецидивирующие пневмонии, рецидив аспирации), приводящие к хроническим заболеваниям лёгких [27, 28]. В раннем послеоперационном периоде у 9 (15%) больных развились осложнения, из которых у 5 выявлена несостоятельность в зоне шейного анастомоза [29]. У всех больных явления несостоятельности кишечного соустья были купированы консервативным путём в течение 10–14 дней. Из них у 3 больных развился стеноз шейного анастомоза, им был проведён курс калибровочного бужирования. У 1 больного после интерпозиции толстой кишкой на 3-и сутки после операции был диагностирован некроз трансплантанта вследствие перекрута питающей сосудистой ножки, больной был оперирован повторно с экстирпацией трансплантата. У 2 пациентов в послеоперационном периоде на фоне пилороспазма отмечалась клиника желудочной непроходимости, что потребовало дополнительной операции — пилоропластики. Летальный исход наступил у 1 больного на 5-е сутки после операции транспозиции целым желудком в результате полиорганной недостаточности [29]. В долгосрочных наблюдениях у 52 детей послеоперационный период после трансплантации протекал удовлетворительно, кормление проводилось в возрастном объёме, с положительной весовой кривой в соответствии с нормативными возрастными кривыми роста и веса [15]. В ранее выполненном анализе 172 историй болезни в период с 2009 по 2015 г. сообщается о более высоком качестве жизни детей после колоэзофагопластики (1-я группа) по сравнению с детьми после ПП желудком (2-я группа) [25, 26]. При этом одним из самых частых осложнений явились аспирационная пневмония, респираторный дистресс-синдром: у 7 (5,6%) больных 1-й группы и у 3 (6,5%) детей 2-й группы. Некроз толстокишечного трансплантата был выявлен у 1 больного. Повторные хирургические вмешательства по поводу осложнений чаще потребовались у детей 2-й группы (23,9%) по сравнению с 1-й (р = 0,04). Качество жизни пациентов в группах сравнения имели значимые различия по частоте практически всех осложнений отдалённого периода, что свидетельствовало о лучшем качестве жизни детей после колоэзофагопластики.

По данным S. Coopman и соавт., у 84% таких больных развились послеоперационные осложнения в течение 1 года после операции. Они включают в себя осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (у 85% пациентов), респираторные нарушения (у 58%), расстройства пищевого поведения (у 50%) [30]. Пневмоторакс и плевральный выпот наблюдались у 18,5% пациентов, несостоятельность шейного анастомоза — у 11,1%, стеноз эзофагоколоанастомоза — у 22,2%, необходимость ревизии анастомоза — у 7,4%, необходимость расширения анастомоза на шее — у 14,8%, стеноз после выписки — у 40,7% [21, 31]. В другой работе после ПП толстой кишкой у детей в 10% случаев наблюдалась несостоятельность шейного анастомоза, в 5% случаев стеноз проксимального анастомоза и в 0,6% случаев полная облитерация трансплантата [32]. Описывается такое осложнение, как повреждение возвратного гортанного нерва [33].

В позднем послеоперационном периоде у 61,1% больных наблюдалось формирование шейного свища в зоне эзофагоанастомоза, а у 11,1% — респираторные осложнения. У 16,67% был отмечен рефлюкс в трансплантант, у 11,1% — стеноз шейного анастомоза, у 5,5% — кишечная непроходимость из-за выраженного спаечного процесса [33]. Кроме того, 33,3% пациентов в этой работе нуждались в проведении повторных операций [34]. В раннем послеоперационном периоде у 20% пациентов возник ателектаз лёгкого, у 20% — развилась пневмония, у 20% — стеноз эзофагоколоанастомоза, у 20% — выполнялась баллонная дилатация шейного отдела пищевода из-за явлений дисфагии [35].

Одним из самых частых осложнений ПП толстой кишкой является несостоятельность или стриктура эзофагоколоанастомоза. Патогенез стриктуры многофакторный, причём ключевым фактором, способствующим формированию стриктуры, является значительный разрыв между проксимальным и дистальным сегментами пищевода. Это анатомическое несоответствие увеличивает натяжение анастомоза, тем самым повышая вероятность образования стриктуры. Тщательное выявление и детальное понимание факторов риска, связанных с такими стриктурами, имеют решающее значение для улучшения результатов лечения больных и разработки эффективных профилактических стратегий при трансплантации пищевода [36, 37].

В настоящее время данных, касающихся расширения пищевода, недостаточно, чтобы подтвердить преимущество какой-либо одной методики, особенно между баллонными и бужевыми расширителями. Рецидивирующие и рефрактерные стриктуры трансплантата остаются сложной задачей, поскольку ни одно фармакологическое или механическое дополнительное вмешательство не показало достаточной осуществимости, эффективности и безопасности, чтобы коренным образом изменить клиническую практику [37]. Формирующиеся при трансплантации пищевода цервикальные свищи из-за высокого септического эффекта микробиоты толстой кишки отличаются длительным заживлением и, как правило, несостоятельность анастомоза, осложнённая свищом, часто влечёт за собой формирование стеноза трансплантата в данной зоне. У значительного числа таких больных (12,0–43,6%) требуется повторная операция [38, 39].

Частичный или полный ишемический некроз толстокишечного трансплантата встречается с частотой 1,6–16,1% случаев [39]. Подобное осложнение, как правило, отмечалось при использовании в качестве пластического материала подвздошно-толстокишечного сегмента, реже — при ПП восходящей или нисходящей ободочной кишкой [37–39]. Как правило, наибольший риск развития некроза толсто-кишечного трансплантата существует в течение 1-х суток после реконструктивной операции. Одной из главных причин возникновения этих осложнений колоэзофагопластики является ишемия трансплантата, вызванная нарушениями системной гемодинамики или регионарного кровотока в его тканях, несмотря на относительно благоприятные анатомические условия для сохранения кровоснабжения толстокишечного трансплантата после его мобилизации [39].

Для улучшения кровоснабжения кишечного трансплантата предлагались методы дополнительной васкуляризации трансплантата путём наложения межсосудистых анастомозов между артерией кишечного трансплантата и внутренней грудной артерией. Однако, несмотря на применение данного метода улучшения кровоснабжения трансплантата, отмечено развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений [37, 39].

Анализируя послеоперационные осложнения, указанные в представленных выше источниках, можно заключить, что самым распространённым осложнением является стеноз эзофагоколоанастомоза. Основными причинами формирования стриктур данной области могут быть заживление тканей анастомоза вторичным натяжением, после частичной несостоятельности его швов или формирования цервикального свища, сшивание трансплантата с рубцово-изменённой тканью пищевода или рефлюкс-анастомозит [36, 39]. Ещё одним фактором риска развития стриктуры анастомоза после врождённой атрезии пищевода является послеоперационная реинтубация [40].

В современных условиях основным методом лечения стриктур анастомозов является эндоскопическая дилатация (бужирование зоны анастомоза) [41, 42]. И только в случаях, когда имеются трудности и риски повреждения трансплантата при бужировании, а также выявлена неэффективность эндоскопического метода лечения, оправданы резекция и реконструкция анастомоза [41, 42].

Отдалённые результаты ПП толстой кишкой у детей разделяют на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Оценка производится на основании изменений качества жизни больных в послеоперационном периоде. Хорошие результаты наблюдаются в 52,1–86,0% случаев. Больные не предъявляют жалоб, принимают через рот любую пищу, имеют хороший аппетит, нормально набирают вес, не отстают в росте, не страдают диареей, развиваются на уровне здоровых сверстников [27–30]. При удовлетворительном результате операции (11,0–36,4%) больные вынуждены тщательно пережёвывать пищу, избегать грубой и жирной пищи, им сложно принимать пищу в общественных местах из-за особенностей пищевого поведения; показатели роста и массы тела у них ниже среднего, они предъявляют жалобы на слабость, снижение работоспособности, боль и чувство тяжести за грудиной, регургитацию, изжогу, отрыжку, задержку стула или учащение его до 5 раз в сутки. Такие пациенты часто замкнуты, молчаливы, погружены в себя, как правило, не отличаются высокой успеваемостью в школе [27–30]. Неудовлетворительные результаты имеют 1,2–22,8% больных: это пациенты с дисфункцией пищевода, иногда требующей повторных операций. В основном неудовлетворительные состояния после реконструкции пищевода отмечены у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями [33, 34].

Очевидно, что использование эндоскопических методов при трансплантации пищевода у детей позволяет существенно улучшить результаты оперативного лечения таких больных с обязательной своевременной коррекцией интраоперационных факторов риска и факторов растущего организма, таких как васкуляризация, иннервация и иммуномодуляция [35, 42–44]. При многих формах патологии пищевода у детей некоторые методы лечения являются неоптимальными и могут не привести к излечению. В таких случаях тканевая инженерия и регенеративная медицина открывают новые возможности хирургического лечения благодаря инновационным решениям [45, 46]. Технологические платформы, разработанные в области регенеративной медицины, были распространены на различные области медицины, однако их применение в детской хирургии пищевода остаётся ограниченным. Применение современных технологий для создания заменителей биологических тканей и органов может решить текущие терапевтические задачи и преодолеть некоторые осложнения в хирургии пищевода, такие как воспалительные осложнения, синдром регургитации, нарушения моторики и нервно-мышечной функции трансплантата [47]. При этом рекомендуется использовать мультидисциплинарный командный подход с привлечением необходимых специалистов для подготовки и проведения трансплантата и ведения детей в послеоперационном периоде. Во время эндоскопической коррекции требуется тщательное наблюдение за больными для своевременного лечения часто неизбежной дисфагии после операции [48].

Заключение

Существующие варианты формирования искусственного пищевода у детей не являются безупречными. Сохраняются достаточно высокими показатели ранних и поздних послеоперационных хирургических осложнений, возникших в результате нарушения кровоснабжения трансплантата или его локализации. Необходимо определение возможных предикторов возникновения послеоперационных осложнений, а также совершенствование методов ПП у детей для восстановления его функции с минимальными осложнениями.