Влияние тактики оперативного лечения идиопатического сколиоза на качество жизни больных детей

Введение

Идиопатический сколиоз (ИС) является распространённой формой искривления позвоночника у детей и подростков [1, 2]. Деформации позвоночника оказывают существенное влияние на качество жизни (КЖ) больных, вызывая физическую боль, ограничение движений, низкую самооценку, социальную изоляцию и депрессию [3–6]. Анализ изменений КЖ таких больных является актуальной темой. Для определения параметров качества жизни (КЖ) широко используется опросник PedsQL 4.0 [7, 8]. Вместе с тем для оценки результатов хирургического лечения ИС у детей применяются разнообразные анкеты, разработанные при участии Общества по изучению сколиоза [9, 10]. Эти данные служат дополнением к традиционным рентгенографическим измерениям и позволяют определить, как различные методы хирургического лечения больных с тяжёлыми формами ИС влияют на их здоровье и адаптацию в обществе [11, 12]. На этой основе можно сформулировать рекомендации по выбору тактики оперативного лечения детей, страдающих ИС, с учётом изменений их КЖ.

Цель работы: определить изменения КЖ детей с ИС в зависимости от применённой тактики его хирургического лечения.

Материалы и методы

Обследовано 88 больных (20 мальчиков и 68 девочек) в возрасте 13–18 лет (средний возраст 15,10 ± 0,61 года), оперированных в 2017–2024 гг. по поводу ИС I–IV типов по L. Lenke [13]. Для анализа параметров КЖ больных нами использована адаптированная русскоязычная версия опросника Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) [14]. Анкетирование проводилось в рамках контрольного осмотра больных перед операцией и спустя год после неё.

Больные были распределены на 3 группы. Пациентам 1-й (контрольной) группы (n = 29) проводили одноэтапную дорсальную коррекцию сколиоза, дополненную G1-остеотомией по F. Schwab. Пациентам 2-й группы (n = 29) выполнено двухэтапное оперативное лечение: на первом этапе — предварительная мобилизация передней опорной колонны позвоночника, затем гало-пельвиктракция; на втором этапе — дорсальная коррекция деформации позвоночника. Детей 3-й группы (n = 30) оперировали с использованием одноэтапной дорсальной коррекции, дополненной апикальной многоуровневой G2-остеотомией по F. Schwab [15]. Минимальный срок наблюдения за больными после операции составил 12 мес. Группы больных были репрезентативны по полу, возрасту и типу деформации позвоночника.

Для рентгеновского обследования больных использовали стандартный протокол, включающий анализ постуральных спондилограмм на протяжении от С7 позвонка до головок бедер с захватом крыльев подвздошных костей. С использованием программного обеспечения Surgimap определяли тяжесть деформации, локализации вершин сколиотических дуг и мобильность деформации позвоночника. Особое внимание уделяли выраженности грудного кифоза (на уровнях Тh5–Тh12 позвонков) и общего поясничного лордоза (на уровнях Тh12–S1 позвонков). После операции клиническое и рентгеновское обследование больных проводили непосредственно после выполнения вмешательства, а также через 6 и 12 мес после оперативного лечения.

В зависимости от степени выраженности грудного кифоза деформации позвоночника классифицировали следующим образом: гипокифотическая — менее 10°; нормокифотическая — 10–40°; гиперкифотическая — более 40° [13]. Для определения влияния выраженности грудного кифоза на КЖ больных все дети 1–3-й групп были распределены на 3 подгруппы в зависимости от исходного значения угла грудного кифоза: подгруппа А — с гипокифозом, подгруппа В — с нормокифозом, подгруппа С — с гиперкифозом [15].

Дизайн и методы работы одобрены независимым локальным этическим комитетом. Родители/законные представители обследованных детей и больные старше 14 лет подписали добровольное информированное согласие.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программы «Statistica v. 10.0» («StatSoft Inc.»). Для описания рядов данных вычисляли средние значения (М) и их ошибки (m). Для оценки различий между показателями внутри каждой группы применяли двухвыборочный критерий Вилкоксона. При сравнении групп использовали U-критерий Манна–Уитни. Различия считали значимыми при р < 0,05.

Результаты

Больные ИС до оперативного лечения испытывали боли в спине при физической и статической нагрузках, которые существенно ограничивали их повседневную физическую активность [4, 16]. Эти же больные сталкивались с различными эмоциональными переживаниями, которые были связаны со сниженной самооценкой из-за своего внешнего вида [6]. Многие из них отмечали нарушения сна, вызванные болевыми ощущениями и дискомфортом в спине [17]. Эмоциональные переживания и физические недостатки снижали социальную активность детей и подростков, затрудняя их общение со сверстниками. Подростки выражали обеспокоенность быстрой утомляемостью, возникающей после длительных статических нагрузок во время уроков. Из-за болезни и необходимости посещать врача дети часто пропускали занятия в школе [18]. Данные анкетирования больных 1-й группы показали, что у них были значительно более высокие исходные показатели по всем шкалам опросника КЖ до проведения оперативного лечения по сравнению с детьми 2-й и 3-йгрупп. При этом бóльшие значения показателей КЖ у подростков 1-й группы выявлены по шкале ролевого (школьного) функционирования. В то же время у больных 2-й группы были определены самые низкие исходные показатели по шкале физического функционирования. Параметры социального, эмоционального и ролевого функционирования у больных 2-й и 3-й групп до операции были практически идентичны (табл. 1).

Итоговые значения по всем шкалам КЖ до оперативного лечения у подростков 1-й группы — 45,10 ± 2,58 балла, 2-й — 39,10 ± 1,29, 3-й — 38,00 ± 2,14. Спустя год после хирургической коррекции ИС отмечена отчётливая положительная динамика всех показателей КЖ у больных по всем параметрам опросника. При этом средние итоговые баллы у больных всех групп оказались практически идентичными. Динамика показателей КЖ больных составила в 1-й группе 36,90 ± 2,52 балла, во 2-й — 44,80 ± 1,67, в 3-й — 45,90 ± 2,06. Полученные данные указывают на значимое улучшение КЖ у больных 2-й и 3-й групп по сравнению с детьми контрольной группы (p < 0,05). При этом мы не обнаружили значимых различий показателей КЖ между больными 2-й и 3-й групп.

У детей с исходным гипокифозом лучшая динамика показателей КЖ — как физического, так и суммарного психосоциального функционирования — выявлена у больных 2-й группы. Данные КЖ, полученные у больных 1-й и 3-й групп, были сопоставимы (табл. 2).

У детей с нормокифозом через год после оперативного лечения выявлена значимая положительная динамика показателей КЖ в физической и психосоциальной сферах. При этом у больных 2-й группы, которым было выполнено двухэтапное оперативное лечение с проведением вентрального релиза, уровень КЖ был значимо выше, чем у больных 3-й группы (табл. 3).

При исходном гиперкифозе отмечена более значимая динамика показателей КЖ в аспектах физического и психосоциального функционирования у больных 2-й и 3-й групп по сравнению с контролем. Данные, полученные в блоке физического функционирования после оперативного вмешательства, у больных 2-й и 3-й групп оказались сопоставимыми (табл. 4).

После хирургического лечения подростков с гиперкифозом мы выявили, что у больных 3-й группы, где была применена одномоментная коррекция деформации в сочетании с G2-остеотомией, уровень КЖ в социальном, эмоциональном аспектах был значимо выше, чем у больных 2-й группы.

Нами представлены клинические примеры больных 2-й и 3-й групп, которые показали индивидуальную динамику клинической и рентгеновской картины и показателей КЖ до и после оперативного лечения.

Клинический пример 1 демонстрирует значимое улучшение КЖ больной 2-й группы с исходным гипокифозом (рис. 1, 2). Больная П., 16 лет, исходная деформация позвоночника 86° по Cobb, угол грудного кифоза 19°. Выполнена двухэтапная коррекция с предварительным передним релизом. Остаточная деформация составила 31° по Cobb, угол грудного кифоза 33°. Индивидуальные данные анкетирования свидетельствуют о существенном улучшении КЖ через 1 год после оперативного вмешательства (табл. 5).

Клинический пример 2 демонстрирует значимое улучшение КЖ больной 3-й группы с исходным гиперкифозом (рис. 3, 4). Больная К., 15 лет, исходная деформация позвоночника 88° по Cobb, угол грудного кифоза — 46°. После одноэтапного лечения с G2-остеотомией остаточная деформация составила 31°, грудной кифоз — 31°. Индивидуальные данные анкетирования свидетельствуют о существенном улучшении КЖ через 1 год после оперативного вмешательства (табл. 6).

Обсуждение

Особое значение при выборе тактики лечения ИС у подростков имеет систематизация методов предоперационного планирования [19]. При этом нужно учитывать, что диапазон хирургических стратегий для отдельных случаев ИС у детей достаточно широк. Очевидно, что хирургическую коррекцию ИС у подростков нужно проводить с учётом особенностей каждого конкретного больного [20, 21]. Ранее было выявлено, что хирургическое лечение тяжёлого сколиоза может оказать позитивное влияние на КЖ больных, в том числе на общее состояние здоровья, функцию лёгких, боли в спине [22]. Этого можно достичь путём применения комбинации предоперационной гало-пельвиктракции, интраоперационной тракции или поэтапного хирургического лечения с временным наложением гало-аппарата и последующим выполнением спондилодеза [23]. Установленные нами закономерности свидетельствуют о существенном улучшении показателей КЖ больных с исходным гипокифозом, которым было проведено двухэтапное хирургическое вмешательство с применением гало-пельвиктракции, по сравнению с больными контрольной группы. Более того, вышеупомянутые методы обеспечивали эффективную коррекцию деформации позвоночника, снижая риск развития неврологического дефицита [15, 24, 25]. Вместе с тем было показано, что КЖ больных после оперативного вмешательства не коррелирует с такими параметрами, как степень искривления позвоночника (угол по Cobb), процент коррекции или тип используемого инструментария. Однако такие факторы, как восстановление баланса туловища, уменьшение горба, улучшение функции лёгких и представлений о себе, по-видимому, играют более значимую роль в успешности лечения, нежели рентгено-ангулометрические параметры [26]. Избранная нами тактика хирургического вмешательства, основанная на исходных параметрах грудного кифоза и направленная на коррекцию выраженной деформации при ИС, оказала значимое положительное воздействие на КЖ больных [27, 28].

Заключение

Выбор тактики хирургического лечения ИС, основанный на степени выраженности грудного кифоза, значительно повышает КЖ подростков после проведённого лечения. Выявлен значимый прирост баллов по шкалам эмоционального, социального и ролевого функционирования. Установленные закономерности могут быть применены ортопедами для оптимизации выбора тактики хирургического лечения ИС у детей.