Hyperammonemic crises: an analysis of the effectiveness of extracorporeal detoxification methods and nitrogen-binding drugs

Abstract

Актуальность. Гипераммониемия — патологическое состояние, характеризующееся повышенным содержанием свободных ионов аммония в крови, приводящее к тяжёлым неврологическим расстройствам. Повышение уровня аммиака (NH₃) в крови влечёт за собой изменения рН, мембранного потенциала и обмена веществ во всех клетках организма, приводящее к развитию полиорганной недостаточности, в том числе гипераммониемического криза (ГАК) — жизнеугрожающего состояния при достижении концентрации NH₃ в крови свыше 50–150 мкМ/л. На тяжесть состояния влияют концентрация и продолжительность токсического действия NH₃ на ЦНС, определяя значимость его своевременного выявления и элиминации. Цель: определить возможности экстренной терапии гипераммониемических кризов путём сравнения азот-связывающих препаратов (АСП) и экстракорпоральных методов детоксикации.

Результаты. Первой линией терапии ГАК являются АСП — бензоат натрия и фенилбутират натрия. Механизм их действия заключается в конъюгации метаболитов NH₃ и выведении их почками. Преимуществом АСП является немедленный эффект внутривенного введения при подозрении на ГАК и при длительном амбулаторном лечении (с уровнем NH₃ 246 мкМ/л в течение 4–7 дней было отмечено снижение до 46 мкМ/л). Однако значительный недостаток АСП — медленное снижение NH₃, возможные побочные эффекты при больших дозах в виде метаболического ацидоза и гипернатриемии, зависимость от адекватной функции почек. АСП эффективны при уровне NH₃ до 300 мкМ/л, однако при недостаточном ответе на проводимую терапию спустя 4 ч и достижении концентрации NH₃ более 500 мкМ/л необходимо использовать экстракорпоральные методы детоксикации, такие как заместительная почечная терапия, при этом предпочтительна вено-венозная гемофильтрация. По скорости и объёму клиренса NH₃ она превосходит АСП и зачастую жизненно необходима при ГАК (можно вывести до 225 мл/мин in vitro). Сочетание гемодиализа с непрерывной гемофильтрацией — более эффективный метод, т. к. так предотвращается обратное всасывание NH₃.

Заключение. Выбор конкретной лечебной тактики — немедленное применение заместительной почечной терапии при критически высоких показателях NH₃ или долгосрочное амбулаторное ведение с помощью АСП — всегда обусловлен оценкой динамики состояния больного и практическими возможностями стационара. Вне зависимости от выбранного метода коррекции, прогноз зависит исключительно от комплексного и строго персонального подхода, интегрирующего все клинико-лабораторные данные больного.