Повторные операции на уретеро-везикальном сегменте у детей в условиях дефицита длины мочеточника

Введение

Несмотря на широкое применение различных трансуретральных оперативных вмешательств, используемых при коррекции патологии уретеро-везикального сегмента (УВС) у детей, остаётся актуальным вопрос о проведении уретероцистонеоимплантации (УЦНИ). Эффективность реимплантации мочеточника составляет 92–98% [1–4]. Однако у ряда больных в послеоперационном периоде отмечаются нарушения как эвакуаторной, так и замыкательной функции УВС. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) или мегауретером после реимплантации мочеточника при наличии рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, признаков снижения функции почек, при отсутствии эффективности консервативной терапии и эндолюминальной хирургии встаёт вопрос о проведении повторного оперативного лечения. Во время проведения повторной операции хирургу приходится работать в условиях выраженного рубцового процесса. Кроме того, возникают ситуации, когда длины мобилизованного мочеточника недостаточно для проведения поперечной УЦНИ с формированием устья мочеточника в области треугольника Льето. При необходимости выполнения повторной УЦНИ целесообразным является лапароскопический доступ в связи с наличием возможности выделения мочеточника на протяжении. Однако в условиях дефицита длины мочеточника не всегда удаётся создать антирефлюксный тоннель достаточной длины в области треугольника Льето при поперечной реимплантации.

Предложена разобщающая интра-эктравезикальная методика реимплантации мочеточника с эффективностью 89%. В её основу легла идея о создании универсальной операции путём воссоздания естественного положения и направления мочеточника [5]. В 2022 г. была разработана лапароскопическая продольная интра-экстравезикальная УЦНИ в условиях дефицита длины мочеточника [6]. Нами проведён анализ эффективности повторной лапароскопической внепузырной поперечной реимплантации мочеточника и лапароскопической продольной интра-экстравезикальной реимплантации мочеточника у детей.

Цель — определить эффективность различных методов при повторных реимплантациях мочеточника у детей.

Материалы и методы

В 2016–2025 г. в отделении урологии-андрологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ 40 больным детям была выполнена повторная лапароскопическая УЦНИ. Было реимплантировано 45 мочеточников.

Подробная характеристика больных, включённых в исследование, представлена в таблице.

Возраст детей (29 мальчиков и 11 девочек) составил от 10 мес до 16 лет (63,8 ± 45,7 мес). Патология УВС с левой стороны (62%) превалировала над правой (38%). По поводу обструкции УВС были прооперированы 8 (18%) мочеточников, при ПМР — 37 (82%). Среди первичных оперативных вмешательств, выполненных больным детям, преобладали операция Cohen (53%), Politano-Leatbetter (40%) и лапароскопическая внепузырная поперечная УЦНИ (30% мочеточников).

Предоперационное обследование включало сбор данных анамнеза, определение этиологии и течения инфекций мочевыводящих путей, лабораторные показатели, ультразвуковое исследование почек с допплерографией, внутривенную урографию, микционную цистографию. Для уточнения диагноза и анатомических особенностей у некоторых больных проводили компьютерно-томографическую ангиографию и магнитно-резонансную томографию. При необходимости определения функционального состояния почек проводили статическую нефросцинтиграфию. После обследования всем больным была выполнена повторная УЦНИ.

В 1-ю группу вошли 12 больных, которым была выполнена повторная лапароскопическая внепузырная поперечная реимплантация мочеточника [7]. Всего было реимплантировано 14 мочеточников. Двусторонняя реимплантация была выполнена 2 больным. Вторая группа состояла из 28 больных, которым была выполнена повторная лапароскопическая продольная реимплантация мочеточника, всего был реимплантирован 31 мочеточник. Двусторонняя реимплантация выполнена 1 пациенту, реимплантация единым блоком — 2 больным.

Лапароскопическая продольная реимплантация мочеточника выполнялась в положении на спине под эндотрахеальным наркозом и перидуральной анестезией. Устанавливали 3 троакара: один в область пупочного кольца для оптики и два манипуляционных по среднеключичной линии с двух сторон. После наложения карбоксиперитонеума выполняли мобилизацию дистального отдела мочеточника. Мочеточник прошивали, перевязывали или клипировали у входа в мочевой пузырь и отсекали (рис. 1). При дефиците длины мочеточника мочевой пузырь частично отделяли от передней брюшной стенки, далее выполняли его фиксацию отдельными узловыми швами к m. psoas со стороны отсечённого мочеточника. Мочевой пузырь растягивался на нитях-держалках. Затем проводилось послойное поперечное рассечение мочевого пузыря. Тупой и острой диссекцией между мышечной и слизистой оболочками мочевого пузыря формировался подслизистый тоннель по направлению к шейке мочевого пузыря (рис. 2). Через сформированный тоннель проводили мочеточник, устье формировали отдельными узловыми рассасывающимися швами. Таким образом, неоустье располагалось в положении, близком к физиологическому (рис. 3). В мочеточник устанавливали стент или интубатор. Слизистую оболочку мочевого пузыря ушивали непрерывным швом. Детрузор ушивали отдельными узловыми швами либо непрерывно с фиксацией мочеточника в месте его впадения в созданный антирефлюксный тоннель для предотвращения его экстравезикализации. Восстанавливали целостность париетальной брюшины. В малый таз устанавливали дренаж, который удаляли на 2-е послеоперационные сутки. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером осуществляли в течение 5 сут после оперативного вмешательства.

Результаты

Среднее время операции у больных в обеих группах существенно не различалось. При оперировании больных 1-й группы оно составило 192,5 мин, 2-й группы —197,5 мин. Интраоперационных осложнений у больных обеих групп не выявлено. Дренирование мочеточника осуществляли с помощью JJ-стента или катетера-интубатора с выведением наружу. В послеоперационном периоде макрогематурия продолжалась в среднем около 1–2 сут. Период госпитализации после проведённой операции составил в среднем 7 дней в 1-й группе и 7,5 дней во 2-й группе. У 1 пациента из 2-й группы через 1 мес после операции развилась эмпиема культи мочеточника, что потребовало оперативного лечения.

Контрольное обследование после перенесённой операции включало ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей через 1, 3, 6, 12 мес и микционную цистоуретрографию, при необходимости — экскреторную урографию через 6 мес.

Общая эффективность повторной лапароскопической внепузырной поперечной реимплантации мочеточника составила 64%. Из 14 реимплантированных мочеточников в 5 был выявлен ПМР. Одному больному была выполнена успешная эндоскопическая коррекция рефлюкса. Двум пациентам выполнена повторная реконструктивная операция. Двое пациентов в связи с потерей функции почки перенесли нефрэктомию.

Общая эффективность повторной лапароскопической продольной реимплантации мочеточника составила 87%. ПМР был выявлен в 4 из 31 реимплантированного мочеточника. Двум больным была выполнена успешная эндоскопическая коррекция. Случаи обструкции УВС у больных обеих групп не выявлены.

Таким образом, лапароскопическая продольная реимплантация мочеточника сопровождается значительно меньшим числом осложнений (ПМР и обструкция УВС), в отличие от лапароскопической внепузырной поперечной реимплантации мочеточника. В связи с этим мы считаем лапароскопическую продольную реимплантацию мочеточника перспективной методикой оперативного лечения.

Обсуждение

Предложено множество способов реимплантации мочеточника, используемых при различных формах патологии УВС. Однако больные, требующие повторного реконструктивного лечения, могут иметь выраженный рубцовый процесс за мочевым пузырём, что приводит к дефициту длины мочеточника и отсутствию возможности формирования уретероцистоанастомоза с соблюдением принципов антирефлюксной защиты (расположение мочеточника между мышечной и слизистой оболочками мочевого пузыря с фиксацией устья в области треугольника Льето, соотношение подслизистого тоннеля к диаметру мочеточника должно быть не менее 4:1) [5]. Описаны единичные клинические наблюдения с наложением повторного прямого уретероцистоанастомоза у детей. В 2022 г. была опубликована серия клинических случаев с применением реимплантации по Bradic с рецидивным обструктивным мегауретером [8]. Однако в ходе проведения данной методики неоустье не располагается в области треугольника Льето, что не соответствует принципам антирефлюксной хирургии.

При недостатке длины мочеточника для выполнения прямого уретероцистоанастомоза традиционными методиками нередко используется тубуляризованный пузырный лоскут (операция Боари) [9]. Потенциальная длина лоскута Боари зависит от предоперационной ёмкости мочевого пузыря, что особенно важно учитывать в детском возрасте [10]. При использовании лоскута Боари нужно учитывать, что обширная травма мышечной стенки мочевого пузыря с пересечением его нервных и сосудистых структур, а также уменьшение объёма мочевого пузыря вследствие формирования лоскута могут привести к изменениям его резервуарной и сократительной функции [11]. При необходимости выполнения двусторонней реимплантации мочеточника у детей эта методика не будет предпочтительна в связи с выраженной редукцией мочевого пузыря.

При многоцентровом ретроспективном исследовании эффективность экстравезикальной поперечной реимплантации у первичных пациентов составила 85,8% [12]. Однако при повторных реконструктивных вмешательствах эффективность методики не определена. В ходе нашего исследования эффективность составила 64%.

Одним из недостатков уретероцистоанастомоза с поперечно направленным тоннелем является сложность в послеоперационном периоде выполнения внутрипросветных трансуретральных манипуляций, что необходимо больным с мочекаменной болезнью. При эндоскопическом лечении мочекаменной болезни у больных детей, ранее перенёсших реимплантацию с поперечно направленным тоннелем, предлагается по возможности отдавать предпочтение продольно ориентированным тоннелям [13–17]. Представлена серия оперативных вмешательств с использованием техники Paquin и её модификаций. При этом выполнена реимплантация 217 мочеточников, удалось достичь эффективности 96–98% [18]. При реимплантации 703 мочеточников у 491 больного ребёнка был достигнут успешный результат — 92%, а большинство неудачных исходов было обнаружено у больных с выраженным расширением мочеточников [19]. Наше исследование показало, что общая эффективность лапароскопической модифицированной операции Paquin для повторных реимплантаций мочеточника у детей составила 87%.

Таким образом, проведённый нами анализ результатов повторных лапароскопических УЦНИ показал высокую эффективность лапароскопической продольной экстра-интравезикальной реимплантации мочеточника у детей, в том числе в условиях дефицита длины мочеточника.