Хирургическое лечение обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии у детей с синдромом Нунан

До 80–90% пациентов с синдромом Нунан имеют изменения сердечно-сосудистой системы, среди которых до 30% составляют кардиомиопатии (КМП), в частности гипертрофический фенотип (ГКМП). Лечение КМП при синдроме Нунан проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) и КМП. Хирургическое лечение прогрессирующей ХСН на фоне обструкции выводных трактов желудочков и митральной недостаточности может быть методом выбора. В обзоре представлен наш опыт проведения септальной миоэктомии (СМ) у детей с обструктивной формой ГКМП в структуре синдрома Нунан.

Цель работы — определить эффективность СМ ГКМП у детей с синдромом Нунан.

Материалы и методы. Применены клинические (сбор семейного анамнеза, осмотр пациента), лабораторные (определение уровня натрийуретического пептида — NT-proBNP), инструментальные (эхокардиография), электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки) и молекулярно-генетические методы с использованием технологии массового параллельного секвенирования (NGS) и прямого автоматического секвенирования по Сэнгеру. Показания для СМ были определены в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению ГКМП у взрослых.

Результаты. Из 48 пациентов с синдромом Нунан СМ была проведена 7 детям с синдромом Нунан и 1 — с синдромом Нунан с множественными лентиго (синдром LEOPARD), из них 2 пациентам потребовалось устранение обструкции выходных трактов обоих желудочков с последующей пластикой выводного отдела правого желудочка и клапана лёгочной артерии. Сопутствующие хирургические манипуляции включали протезирование аортального (n = 1) и митрального клапанов (n = 2), имплантацию электрокардиостимулятора (n = 1) в раннем послеоперационном периоде. Через год у всех больных зафиксировано уменьшение содержания в крови NT-proBNP более чем в 4 раза со среднего значения 16 198 пг/мл до 3865 пг/мл, значимое улучшение самочувствия, купирование одышки, повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение показателей физического (вес, рост) и речевого развития. При анализе параметров эхокардиографии через 1 год после СМ отмечена нормализация размеров обоих предсердий у 4 детей, уменьшение выраженности изолированной дилатации левого предсердия — у 2. Формирования повторной обструкции не отмечено.

Заключение. ГКМП может быть в структуре наследственных синдромов, таких как синдром Нунан. СМ может быть применена у детей с синдромом Нунан в случае прогрессирующей ХСН вследствие обструктивной формы ГКМП.

Участие авторов:
Гандаева Л.А., Басаргина Е.Н. — концепция и дизайн исследования;
Гандаева Л.А., Басаргина Е.Н., Савостьянов К.В. — сбор и обработка материала;
Гандаева Л.А. — написание текста;
Басаргина Е.Н., Савостьянов К.В., Кондакова О.Б. — редактирование.
Все соавторы — Утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Поступила 06.04.2022
Принята в печать 26.04.2022
Опубликована 07.05.2022

1. Elliott P.M., Anastasakis A., Borger M.A., Borggrefe M., Cecchi F., Charron P., et al. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2014; 35(39): 2733-79. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu284

2. Gersh B.J., Maron B.J., Bonow R.O., Dearani J.A., Fifer M.A., Link M.S., et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58(25): 212-60. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.06.011

3. Ommen S.R., Mital S., Burke M.A., Day S.M., Deswal A., Elliott P., et al. 2020 AHA/ACC guideline for the diagnosis and treatment of patients with hypertrophic cardiomyopathy: executive summary. Circulation. 2020; 22; 142(25): e533-57. https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000938

4. Lipshultz S.E., Law Y.M., Asante-Korang A., Austin E.D., Dipchand A.I., Everitt M.D., et al. Cardiomyopathy in children: classification and diagnosis. Circulation. 2019; 140(1): e9-e68. https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000682

5. McKenna W.J., Judge D.P. Epidemiology of the inherited cardiomyopathies. Nat. Rev. Cardiol. 2021; 18(1): 22-36. https://doi.org/10.1038/s41569-020-0428-2

6. Carcavilla A., Suárez-Ortega L., Rodríguez Sánchez A., Gonzalez-Casado I., Ramón-Krauel M., Labarta J.I., et al. Noonan syndrome: genetic and clinical update and treatment options. An. Pediatr. (Engl. Ed.). 2020; 93(1): 61.e1-e14. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.04.008

7. Limongelli G., Monda E., Tramonte S., Gragnano F., Masarone D., Frisso G., et al. Prevalence and clinical significance of red flags in patients with hypertrophic cardiomyopathy.Int. J. Cardiol. 2020; 299: 186-91. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.06.073

8. Rauen K.A. The RASopathies. Annu. Rev. Genomics. Hum. Genet. 2013; 14: 355-69. https://doi.org/10.1146/annurev-genom-091212-153523

9. Sarkozy A., Digilio M.C., Dallapiccola B. Leopard syndrome. Orphanet. J. Rare. Dis. 2008; 3: 13. https://doi.org/10.1186/1750-1172-3-13

10. Romano A.A., Allanson J.E., Dahlgren J., Gelb B.D., Hall B., Pierpont M.E., et al. Noonan syndrome: clinical features, diagnosis, and management guidelines. Pediatrics. 2010; 126(4): 746-59. https://doi.org/10.1542/peds.2009-3207

11. Limongelli G., Pacileo G., Marino B., Digilio M.C., Sarkozy A., Elliott P., et al. Prevalence and clinical significance of cardiovascular abnormalities in patients with the LEOPARD syndrome. Am. J. Cardiol. 2007; 100(4): 736-41. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2007.03.093

12. Cerrato F., Pacileo G., Limongelli G., Gagliardi M.G., Santoro G., Digilio M.C., et al. A standard echocardiographic and tissue Doppler study of morphological and functional findings in children with hypertrophic cardiomyopathy compared to those with left ventricular hypertrophy in the setting of Noonan and LEOPARD syndromes. Cardiol. Young. 2008; 18(6): 575-80. https://doi.org/10.1017/s104795110800320x

13. Hemmati P., Dearani J.A., Daly R.C., King K.S., Ammash N.M., Cetta F., et al. Early outcomes of cardiac surgery in patients with Noonan syndrome. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2019; 31(3): 507-13. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2018.12.004

14. Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б., Коновалов Ф.А., Масленников А.Б., Степанов В.А. и др. Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2). Медицинская генетика. 2019; 18(2): 3-23. https://doi.org/10.25557/2073-7998.2019.02.3-23

15. Human Gene Mutation Database (HGMD). Available at: http://www.hgmd.cf.ac.uk

16. de Onis M., Monteiro C., Akré J., Clugston G. The worldwide magnitude of protein-energy malnutrition: an overview from the WHO Global Database on Child Growth. Bull. World Health Organ. 1993; 71(6): 703-12.

17. Morrow A.G., Brockenbrough E.C. Surgical treatment of idiopathic hypertrophic subaortic stenosis: technic and hemodynamic results of subaortic ventriculomyotomy. Ann. Surg. 1961; 154(2): 181-9. https://doi.org/10.1097/00000658-196108000-00003

18. Wilkinson J.D., Lowe A.M., Salbert B.A., Sleeper L.A., Colan S.D., Cox G.F., et al. Outcomes in children with Noonan syndrome and hypertrophic cardiomyopathy: a study from the Pediatric Cardiomyopathy Registry. Am. Heart J. 2012; 164(3): 442-8. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2012.04.018

19. Roberts A.E., Allanson J.E., Tartaglia M., Gelb B.D. Noonan syndrome. Lancet. 2013; 381(9863): 333-42. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(12)61023-x

20. Ostman-Smith I., Wettrell G., Keeton B., Riesenfeld T., Holmgren D., Ergander U. Echocardiographic and electrocardiographic identification of those children with hypertrophic cardiomyopathy who should be considered at high-risk of dying suddenly. Cardiol. Young. 2005; 15(6): 632-42. https://doi.org/10.1017/s1047951105001824

21. Школьникова М.А., Алексеева Е.И. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии. М.; 2011: 242-74.

22. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Мареев Ю.В., Овчинников А.Г. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Утверждены на конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на правлении ОССН 31 марта 2013 и конгрессе РКО 25 сентября 2013г. Журнал Сердечная Недостаточность. 2013; том 14, №7 (81).