Факторы риска развития осложнений при кишечном анастомозировании в условиях перитонита и нарушений гемоперфузии кишки у детей

Введение. Вопросы безопасного кишечного анастомозирования (КА) в условиях перитонита и нарушений гемоперфузии кишки у детей активно обсуждаются. Классический запрет на первичное КА в условиях воспаления или ишемии зачастую передаётся из поколения в поколение хирургов без чёткого аргументирования, научного обоснования тактики и понимания патогенеза осложнений. Тем не менее в ряде клинических ситуаций детский хирург или хирург-неонатолог вынуждены прибегать к первичному КА, когда прогнозирование рисков развития осложнений этого оперативного приёма становятся важными. Цель работы: определить потенциальные факторы риска развития осложнений при КА в условиях перитонита и нарушений гемоперфузии кишки у детей.

Материалы и методы. Работа выполнена в 2 этапа. На 1-м этапе проведён сравнительный анализ КА у новорождённых и детей старшего возраста по данным главных детских хирургов 75 субъектов России, за 2021–2022 гг., в том числе исходов КА у больных с наличием или отсутствием перитонита и нарушений гемоперфузии кишечной стенки. На 2-м этапе проведен многофакторный анализ клинических и лабораторных данных у 11 детей из разных клиник РФ, у которых КА в условиях перитонита и нарушений гемоперфузии кишки осложнилось несостоятельностью или стенозом кишки.

Результаты. Первичное КА в условиях перитонита, нарушений гемотрансфузии кишки и ишемии было выполнено 1207 детям (26,48% от всех КА). Летальный исход был у 21 (1,74%) больного, несостоятельность — у 21 (1,74%); стеноз, потребовавший реконструкции, — у 42 (4,1%). Установлено, что фактор наличия перитонита и нарушений гемоперфузии кишки у всех больных значимо повышал только частоту развития стенозов КА, требовавших последующей реконструкции (χ² = 12,102; p < 0,01), а у новорождённых пациентов все различия в исходах подтвердились: летальность — χ² = 23,235, p < 0,01; несостоятельность анастомоза — χ² = 29,790, p < 0,01; стеноз — χ² = 42,344, p < 0,01. Доказано, что у новорождённых риск летального исхода, развития несостоятельности и стеноза КА в условиях перитонита или нарушений гемоперфузии кишки был существенно выше (р < 0,01), нежели у детей старшего возраста. При анализе лечения детей с осложнениями КА в условиях перитонита или нарушений гемоперфузии кишки было показано, что у большинства пациентов в периоперационном периоде регистрировали гипотонию, гиповолемию, анемию, гипоальбуминемию, дыхательную недостаточность, наличие сопутствующих заболеваний. Эти пациенты всегда требовали объёмной инфузионной терапии, трансфузионной терапии, кардиотонической/вазопрессорной терапии.

Заключение. Практически у каждого 4-го ребёнка КА выполнялся на фоне перитонита или нарушений гемоперфузии кишки. При этом несостоятельность анастомоза регистрировали у 1,74% детей, стеноз — у 4,1%. Риск развития осложнений КА был выше у новорождённых при наличии сопутствующей патологии. Значимыми факторами являются признаки дыхательной недостаточности, дегидратации; гипотония, тахикардия, анемия, гипоальбуминемия, гипопротеинемия, декомпенсированный ацидоз.

Участие авторов:
Морозов Д.А. — концепция и дизайн исследования, редактирование статьи;
Новожилов В.А., Барова Н.К., Рожденкин Е.А., Шарков С.М., Айрапетян М.И., Козлов М.Ю., Мордвин П.А., Степанова Н.М., Рехви­а­швили М.Г. — сбор материала, редактирование статьи;
Морозов К.Д. — сбор и статистическая обработка материала, написание текста.
Все соавторы — утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Поступила 05.07.2024
Принята к печати 07.08.2024
Опубликована 16.09.2024

1. Морозов Д.А., Карасева О.В., Шарков С.М., Морозов К.Д., Айрапетян М.И., Федоров А.К. Кишечные анастомозы у детей. Опыт детских хирургов России. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2023; 13(3): 319–28. https://elibrary.ru/qoonir

2. Gfroerer S., Fiegel H., Schloesser R.L., Rolle U. Primary laparotomy is effective and safe in the treatment of necrotizing enterocolitis. World J. Surg. 2014; 38(10): 2730–4. https://doi.org/10.1007/s00268-014-2615-y

3. Al Shareef B., Khudari O. Perforated mesenteric Meckel’s diverticulum: Case report. Int. J. Surg. Case Rep. 2021; 79: 271–4. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2021.01.027

4. Ibrahim H., Sabra T.A., Maher A. Short bowel syndrome as a result of sigmoid volvulus in an 8-year-old child. The first reported case worldwide: A case report. Int. J. Surg. Case Rep. 2021; 81: 105769. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2021.105769

5. Морозов К.Д., Шарков С.М., Козлов М.Ю., Мордвин П.А., Айрапетян М.И., Морозов Д.А. Первичный кишечный анастомоз при перитоните у ребёнка с гангренозно-перфоративным дивертикулитом Меккеля. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2023; 13(1): 105–12. https://doi.org/10.17816/psaic1498 https://elibrary.ru/qbzqdk

6. Downard C.D., Renaud E., St Peter S.D., Abdullah F., Islam S., Saito J., et al. Treatment of necrotizing enterocolitis: an American pediatric surgical association outcomes and clinical trials committee systematic review. J. Pediatr. Surg. 2012; 47(11): 2111–22. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2012.08.011

7. Haricharan R.N., Gallimore J.P., Nasr A. Primary anastomosis or ostomy in necrotizing enterocolitis? Pediatr. Surg. Int. 2017; 33(11): 1139–45. https://doi.org/10.1007/s00383-017-4126-z

8. Jina A., Singh U.C. Factors influencing intestinal anastomotic leak and their predictive value. Int. Surg. J. 2019; 6(12): 4495–501. https://doi.org/10.18203/2349-2902.isj20195419

9. Kassahun C.W., Melekamu S., Alemu M.T. Clinical anastomosis leakage and associated factors among patients who had intestinal anastomosis in northwest referral hospitals, Ethiopia. PLoS One. 2022; 17(12): e0275536. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0275536

10. Rencuzogullari A., Benlice C., Valente M., Abbas M., Remzi Fh., Gorgun E. Predictors of anastomotic leak in elderly patients after colectomy: nomogram-based assessment from the American college of surgeons national surgical quality program procedure-targeted cohort. Dis. Colon. Rectum. 2017; 60(5): 527–36. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000000789

11. Tian Y., Xu B., Yu G., Li Y., Liu H. Comorbidity and the risk of anastomotic leak in Chinese patients with colorectal cancer undergoing colorectal surgery. Int. J. Colorectal. Dis. 2017; 32(7): 947–53. https://doi.org/10.1007/s00384-017-2798-4

12. Awad S., El-Rahman A.I.A., Abbas A., Althobaiti W., Alfaran S., Alghamdi S., et al. The assessment of perioperative risk factors of anastomotic leakage after intestinal surgeries; a prospective study. BMC Surg. 2021; 21(1): 29. https://doi.org/10.1186/s12893-020-01044-8

13. Breuking E.A., van Varsseveld O.C., Harms M., Tytgat S.H.A.J., Hulscher J.B.F., Ruiterkamp J. Safety and feasibility of indocyanine green fluorescence angiography in pediatric gastrointestinal surgery: a systematic review. J. Pediatr. Surg. 2023; 58(8): 1534–42. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2022.10.045

14. Tan S.S., Wang K., Pang W., Wu D., Peng C., Wang Z., et al. Etiology and surgical management of pediatric acute colon perforation beyond the neonatal stage. BMC Surg. 2021; 21(1): 212. https://doi.org/10.1186/s12893-021-01213-3

15. Lou Z., Yu E.D., Zhang W., Meng R.G., Hao L.Q., Fu C.G. Appropriate treatment of acute sigmoid volvulus in the emergency setting. World J. Gastroenterol. 2013; 19(30): 4979–83. https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i30.4979

16. Zarnescu E.C., Zarnescu N.O., Costea R. Updates of risk factors for anastomotic leakage after colorectal surgery. Diagnostics (Basel). 2021; 11(12): 2382. https://doi.org/10.3390/diagnostics11122382