Изменения поствакцинального иммунитета к коклюшу у детей с хронической болезнью почек 3-й и 5-й стадий

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) является комплексом симптомов, отражающих стойкие нарушения функции почек, продолжающиеся в течение 3 мес и более, определяемые как структурные и/или функциональные изменения с различной степенью снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [1–3]. Это наднозологическое определение используется в нефрологии для унификации диагностики, лечения и профилактики прогрессирования патологии почек у детей и взрослых, а также для установления сроков начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) [4]. По величине СКФ ХБП делится на 5 стадий, при этом показатель СКФ 90 мл/мин/1,73 м² принят как нижняя граница нормы. Снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² соответствует третьей стадии ХБП, отражает гибель более 50% нефронов и необратимость прогрессирования почечного повреждения. Пятая стадия ХБП (терминальная) отражает полную или почти полную потерю функций почек и необходимость начала ЗПТ [4–6]. Благодаря ЗПТ, прежде всего, трансплантации почки, выживаемость детей и подростков с терминальной стадией ХБП значительно увеличилась [6–8]. При этом следует отметить, что общая и почечная выживаемость детей после трансплантации почки определяется рядом факторов: возрастом ребёнка, первичным заболеванием, режимом иммуносупрессивной терапии, а также осложнениями проводимой терапии. Среди основных рисков неблагоприятного исхода отмечают кардиоваскулярные осложнения и инфекции, в том числе вакциноуправляемые [9–11]. Поэтому иммунопрофилактика детей с хроническими прогностически неблагоприятными формами патологии почек так актуальна. Большая группа детей с патологией почек имеют нарушения в графике вакцинации и часто для педиатров остаётся открытым вопрос их повторной иммунизации. Решение его должно опираться на комплексный анализ, включающий в себя оценку состояния здоровья ребёнка, проводимую терапию и анализ иммунологической эффективности полученной ранее незаконченной вакцинации [12]. Особенно важным это становится в период подготовки ребёнка к трансплантации почки.

Среди вакциноуправляемых инфекций коклюш остаётся значимой инфекцией, несмотря на то что его клинические проявления, эпидемиологические особенности и возбудитель хорошо изучены, а также разработаны средства специфической профилактики [14, 15]. Более 10 лет в структуре заболевших коклюшем около 80% приходится на детей в возрасте до 14 лет. В 2024 г. на эту группу пришлось 80,6% случаев инфекции (прежде всего, на детей до 1 года), 8,2% — на подростков старше 15 лет [16].

Учитывая высокую заболеваемость коклюшем в детской популяции, отдельного внимания требуют дети с хроническими формами патологии, в том числе с заболеваниями почек [11, 15, 17]. Самыми уязвимыми являются больные с иммуноопосредованными гломерулопатиями и дети в стадии терминальной почечной недостаточности, требующие проведения иммунопрофилактики в предтрансплантационном периоде.

Цель: определить наличие и стойкость поствакцинального иммунитета к коклюшу у детей в предтрансплантационном периоде на 3-й и 5-й стадиях ХБП.

Материалы и методы

Проведён анализ историй болезней 91 ребёнка в возрасте 7–17 лет, которым были исследованы уровни IgG к Bordetella pertussis (ВР) на разных сроках после вакцинации. Все дети были вакцинированы против коклюша в соответствии с Национальным календарём профилактических прививок (НКПП) или по индивидуальному графику. Помимо исследования уровней IgG к BP, у детей во всех группах дополнительно оценивались уровни IgM и IgА в сыворотке крови. При отрицательных результатах диагноз коклюш исключался. Больные были распределены на 2 группы в зависимости от стадии ХБП. СКФ рассчитывалась: для детей до 12 лет по формуле Шварца, для больных 12–17 лет по формуле CKD-EPI, результат выражен в мл/мин/1,73 м² [1, 3]. Первую группу составили 42 больных с ХБП 3-й стадии (СКФ < 60 мл/мин), из них 28 мальчиков и 14 девочек. Средний возраст больных 1-й группы — 12,1 года [7,05; 14,90]. Вторую группу составили 49 больных с ХБП 5-й стадии (СКФ < 15 мл/мин) (29 мальчиков, 20 девочек; Ме 11,8 лет [7,14; 14,95]). Группу сравнения составили 25 условно здоровых детей, не имеющих хронических заболеваний.

Учитывая патогенетические особенности течения нефропатий, больные 1-й и 2-й групп были распределены на 2 подгруппы: с иммуноопосредованными и с неиммунными болезнями. Была выполнена стратификация по формам патологии (табл. 1, 2).

У всех больных проводилось определение уровней IgG к BP в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с применением наборов Savyondiagnostics SeroPertussis IgG по стандартной методике с использованием оборудования «Tecan AustriaSunrise» и «Tecan Austria HydroFlex». Концентрация менее 10 СвЕд/мл свидетельствует о том, что IgG не определяются, 10–50 СвЕд/мл указывает на недавнюю или прошедшую инфекцию или иммунизацию (1–5 лет), а строго положительным результатом является значение IgG выше 50 СвЕд/мл.

Также был изучено соответствие графика вакцинации против коклюша детей обеих групп НКПП, календарю профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок.

Дизайн и протокол исследования одобрены независимым локальным этическим комитетом. Родители и больные дали добровольное письменное информированное согласие на проведение исследований.

Статистическую обработку проводили с помощью программ «SPSS Statistics v. 20» («IBM»), «Microsoft Office Excel», «Statistica v. 6 for Windows» («StatSoft Inc.») с определением U-критерия (Манна–Уитни). Различия считали значимыми при р < 0,05.

Результаты

У больных детей с ХБП 3 стадии наличие IgG к BP выявлялось только в 33,3% случаев (14 детей). IgG к BP преобладали у детей, у которых с момента последней вакцинации прошло не более 5 лет (57,2%). В подгруппе детей с нефротическим синдромом положительный уровень IgG к BP определялся в 21% случаев, а в подгруппе неиммунных нефропатий значимо выше — в 79% (p < 0,05). Положительный уровень специфических антител определялся у тех детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом, у которых с момента последней вакцинации прошло не более 5 лет. При неиммунных формах патологии — в 64% случаев в период менее 5 лет, в 20% — в период 6–10 лет; 16% — в период 10–17 лет.

Cтрого положительный уровень специфических антител определялся только у 4 больных из подгруппы неиммунных заболеваний. Все они имели вакцинацию по НКПП, с момента проведения которой прошло не более 2 лет.

Отрицательный уровень антител к BP у детей 1-й группы был установлен у 28 (66,7%) больных. Период после вакцинации у этих детей составил 6–10 лет в 21,4% случаев, 10–17 лет — у 21,4% больных (рис. 1).

При анализе соответствия графика проведения иммунопрофилактики у детей с ХБП 3 стадии по НКПП было показано:

• вакцинированы в декретированные сроки 9 (21,4%) из 42 детей;
• вакцинированы по индивидуальному графику 33 (78,6%) ребёнка, что свидетельствует о нарушении вакцинального плана у большей части детей в этой группе.

У больных 2-й группы с ХБП 5 стадии положительные IgG к BP выявлялись в 55% случаев (27 детей), и также преобладали у детей, у которых с момента последней вакцинации прошло не более 5 лет. При анализе частоты положительных уровней антител в зависимости от патогенетических форм заболеваний было выявлено, что в подгруппе детей с нефротическим синдромом положительный уровень IgG к BP определялся в 24% случаев, а в подгруппе неиммунных нефропатий значимо выше — в 76% (p < 0,05). Эти данные коррелируют с данными детей 1-й группы. Положительный уровень специфических антител определялся только у тех детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом, у которых с момента последней вакцинации прошло не более 5 лет. При неиммунных формах патологии — в 63% случаев в период менее 5 лет, в 26,1% — в период 6–10 лет; в 23,9% случаев — в сроки 10–17 лет.

Высоко положительный уровень специфических антител определялся у больных с ХБП 5 стадии, при этом только у пациентов с неиммунной нефропатией — у 10,2% детей, у всех вакцинация была проведена не позднее 2 лет к моменту исследования.

Отрицательный уровень антител к BP у больных 2-й группы был выявлен в 45% случаев (22 пациента). Период после вакцинации у этих детей составил 6–10 лет; у 4 пациентов с иммунной нефропатией (врождённый нефротический синдром, стероидрезистентный нефротический синдром) и у 18 больных с неиммунной нефропатией — в 26,1% случаев в период 6–10 лет и в 23,9% случаев в период 10–17 лет (рис. 1).

При анализе соответствия графика проведения иммунопрофилактики у больных с ХБП 5 стадии по НКПП было показано:

• вакцинированы в соответствии с НКПП 48% больных;
• вакцинированы по индивидуальному графику 52% больных.

У условно здоровых детей, не имеющих ХБП, а также хронических заболеваний, положительные IgG к коклюшу определялись в 60% случаев (15 детей из 25). У 64% детей с момента вакцинации прошло не более 5 лет (рис. 2).

Обсуждение

Проведённый анализ показал, что 67,7% больных с ХБП 3-й стадии и 47% пациентов с ХБП 5-й стадии имели отрицательные IgG к BР, что значимо повышает риск инфицирования в данной когорте пациентов и требует обязательного проведения иммунизации в предтрансплантационный период [16, 17]. При этом особое внимание следует обращать на группу детей с иммуноопосредованными заболеваниями, у которых стойкость поствакцинального иммунитета к коклюшу существенно снижена по сравнению с больными неиммунными формами нефропатий (рис. 3). Высокие титры IgG к BP преобладали у больных, у которых с момента последней вакцинации прошло не более 5 лет.

Заключение

Наличие IgG к BP у больных с ХБП зависит от соблюдения графика вакцинации.